27例子宫静脉内平滑肌瘤病的临床分析

黄丽萍 刘兆董 林 琳

（福建省妇幼保健院，福建医科大学附属医院妇产科 福建 福州 350001）

静脉内平滑肌瘤病（intravenous leiomyomatosis，IVL）是一种向静脉内生长的肿瘤，又称为脉管内平滑肌瘤病，好发于育龄期及围绝经期女性，临床上少见、类型特殊，组织学上良性表现，却有着平滑肌组织向脉管内侵袭生长、转移的恶性生物学行为，严重危害女性健康[1-3]。病灶来源于子宫平滑肌瘤，可向静脉内侵袭并向心性生长，甚至经下腔静脉累及心脏。脉管内病灶阻碍血液回流，病灶增粗增大明显时可能完全阻断血流，导致患者猝死，基于此，本研究分析子宫静脉内平滑肌瘤的临床特点、治疗及预后情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2005年11月至2019年11月收治的经手术病理确诊的27例IVL患者临床资料，本组资料中患者年龄分布在15～57岁，平均年龄（45.21±8.72）岁，已婚已育25例，未生育2例，本研究获医院伦理委员会批准，患者、家属均了解本研究且签字同意。

1.2 方法 ①记录27例IVL患者一般资料，包括：年龄、孕产史、月经改变、家族史、既往子宫手术史、手术方式等。②预后分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计数资料采用（n，%）表示，计量资料采用（）表示，一般资料采用描述性统计分析。

2 结果

2.1 27例IVL患者临床特点 27例患者中12例（44.44%）无明显的临床症状，仅在超声检查或妇科检查时发现，10例（37.04%）出现月经改变，主要表现为月经紊乱、经量增多、经期延长；其余5例表现为下腹痛、下腹部肿块、压迫症状等，其中出现尿频、尿急等泌尿系症状2例（7.41%）。家族史中，直系亲属患有子宫平滑肌瘤病史6例（22.22%）。既往有子宫平滑肌瘤手术史者5例（18.52%）。27例患者妇科检查均有子宫增大，但均缺乏特异性的临床表现，术前超声均提示为子宫低回声团块，考虑子宫肌瘤、肌腺瘤或子宫腺肌病，但术前均未确诊。见表1。

表1 27例IVL患者临床特点

2.2 27例IVL患者手术方式 27例均手术治疗，仅2例（7.4%）有生育要求，行单纯的病灶切除术，其余25例（92.6%）患者均已生育，行全子宫切除或全子宫+一侧或双附件切除术。无术前确诊病例，术中肉眼所见多数表现为普通肌瘤样外观，15例行术中快速冰冻病理，确诊10例，术中冰冻病理诊断符合率66.7%，27例皆为术后病理切片证实确诊。27例患者中26例（96.3%）术中均表现为不同部位的子宫肿物，10例（37%）患者术后病理提示病灶超出了子宫范围。较严重的1例术中见子宫肌壁内多个结节，大小不等，呈灰白色，周变脉管腔隙扩大，左侧髂内、髂外及卵巢静脉内见条索状、蚯蚓状的瘤栓，切断静脉后，可将肿瘤拉出，见光滑的脉管腔壁；术中同时行血管内肿物切除术。见表2。

表2 27例IVL患者手术方式

2.3 预后情况 术后随访，其中5例失访，随访的22例患者中平均随访（15.07±19.72）个月，其中随访术后12年1例、术后8年2例、术后6年6例、术后4年3例、术后3年4例，术后2年内6例，均无复发。

3 讨 论

静脉内平滑肌瘤病是一种少见的特殊类型子宫平滑肌肿瘤，临床表现无特异性，Maneyama等[4]研究表明子宫平滑肌瘤中IVL的发病率为0.097%。1896年Birch等首次报道了关于IVL临床特点的病例，1959年Marshall提出了“静脉内平滑肌瘤病”的诊断名词，并描述为组织学良性的平滑肌瘤细胞在血管内结节样蔓延生长，具有容易复发、转移等不良生物学特点，2017年我国子宫肌瘤的诊治专家共识更是把IVL划分为子宫交界性平滑肌瘤范畴[5]。

3.1 发病机制 IVL发病机制尚未明确，大量研究表明IVL的发病与雌激素的作用有重要的相关性。研究发现[6-9]，高浓度的雌激素受体可能促进子宫静脉平滑肌肿瘤的生长和蔓延。据报道[10-12]，IVL中雌激素受体高于正常组织10 倍，孕激素受体高出50倍。雌孕激素受体在IVL 相邻血管壁中表达阴性，患者血清中雌二醇水平明显升高。刘兆董等[13]报道21例IVL临床分析中行免疫组化9例，ER（雌激素受体）均阳性（+～+++）。国内外均报道指出IVL是一种雌激素依赖的肿瘤，平均发病年龄为45岁，本研究中85.2%患者（23/27）发生在40岁及以上；27例中行免疫组化10例（37.0%），均提示ER阳性。Ordulu等[14]提出IVL组织学表面高迁移率族蛋白A2（high-mobility group A2，HMGA2）表达阳性率高，FISH检测法表达率高达89.2%，且复发也与此有关。

Quade等[15]通过分子和细胞遗传学分析发现IVL存在共同的染色体核型异常：der（14）t（12；14）（q15；q24）。本组资料中6例（22.2%）患者直系亲属患有子宫平滑肌瘤，提示遗传因素跟该病的发生有一定的相关性。

Lam等[16]研究发现，在68例IVL患者中有55.9%的患者既往有子宫切除的病史，由此可见，前次手术中存在肿瘤藏匿的可能。本组资料中27例IVL患者既往13例有盆腔手术史，其中5例有子宫肌瘤剜除史，3例输卵管异位妊娠保守治疗史，5例曾有输卵管结扎手术操作史，IVL是否与既往有过子宫肌层创伤史有关需进一步探讨。那么，子宫静脉破损是否增加了子宫平滑肌瘤细胞进入静脉内的概率，或小肌瘤通过破损的静脉向其内生长，发病机制还有待进一步研究[17-19]。

3.2 临床特点 IVL好发于育龄期及围绝经期妇女[20-22]，有文献报道IVL平均发病年龄约45岁，本研究中发病年龄分布在15～57岁，平均年龄（45.21±8.72）岁，其中1例年仅15岁，该病的发生是否有年轻化趋势还有待研究，临床特点缺乏特异性。邱阳等[17]对603例IVL患者的临床症状进行总结，IVL患者临床症状不典型，往往在检查时才被发现，主要表现为不同程度的子宫增大、月经异常、下腹坠胀等。本研究中大部分患者亦表现经量增多、经期延长等症状，与子宫平滑肌瘤相似，缺乏特异性，导致术前无法明确诊断，易误诊。孝梦甦等[23]报道55例IVL中，有34例累及下腔静脉，26例累及右心系统，7例出现肺部转移。国内外均有文献报道IVL病变中超出子宫范围者可达30%～80%，其中10%～20%的IVL患者肿瘤可累及下腔静脉、右心腔，造成0.1%的患者猝死[24-28]。本组资料显示IVL病变超出子宫范围者有10例（占37.0%），临床病例数有限，有待更大样本病例观察。

3.3 影像学表现 IVL往往缺乏典型的超声声像特征，有时与子宫平滑肌瘤难以鉴别，尤其病灶较小者且位于肌壁间，超声检查容易误诊。本组资料中患者术前彩超均提示为子宫低回声团块考虑子宫肌瘤或伴肌腺病，术前均无法准确诊断。这些都会干扰临床医师的视觉和思路，导致对该病的漏诊。

3.4 治疗与随访 子宫静脉内平滑肌瘤一经明确诊断后应彻底切除原发灶和转移病灶。治疗上应遵循个体化原则：年轻、有生育要求的可单纯行病灶切除术；年龄较大，尤其45岁以上或无生育要求的围绝经妇女，建议行单侧附件切除或全子宫加双附件切除，若合并子宫外脉管浸润，应行子宫外病灶切除，同时高位结扎骨盆漏斗韧带。本研究中仅2例患者因有生育要求行单纯病灶切除术，10例患者行全子宫切除术，2例患者行全子宫+一侧附件切除术，13例行全子宫+双附件切除术。IVL患者的手术治疗方式及术后补充治疗尚有争议。马慧芳等[29]提出对术前彩超提示特殊部位的子宫肌瘤如阔韧带、宫角等或条索状肿物，应术中行冰冻病例检查。本研究中15例行术中快速冰冻病理，诊断IVL10例，术中冰冻病理诊断符合率66.7%。IVL的发生与雌孕激素的刺激关系密切。对于无生育要求的未绝经女性，术中是否切除双侧卵巢尚未达到共识。本研究中有7例育龄期患者术中保留双侧卵巢，术后随访3～5年均未复发。

IVL是一种雌激素依赖性肿瘤，激素治疗是否可作为IVL术后的常规辅助治疗，尚存在争议。Chiharu等[30]对IVL全子宫切除术后辅以芳香化酶抑制剂的治疗取得了一定成效。于昕等[31]报道33例IVL手术治疗后患者中4例接受激素治疗，尚有1例复发。本研究中25例全子宫切除患者术后均未行激素辅助治疗，术后最长随访12年均未复发，且其中2例（15岁、42岁）单纯性病灶切除术，未行激素治疗，无复发。所以术后是否需辅助激素治疗的必要性及其疗效有待更大样本的观察及研究。

综上所述，IVL是临床上一种较为罕见的特殊类型交界性子宫平滑肌瘤，虽然组织病理学上主要为良性病变，但其生长方式与恶性肿瘤类似。一旦发现，尽早手术治疗，以彻底切除病灶为主，术后需严密随访，有利于改善预后，若出现复发，仍需手术切除病灶。