精益管理理念在医院医保管理中的应用与探讨

张洪成,徐凯,王人颢

(徐州医科大学附属医院,江苏省徐州市 221002)

随着医疗保险服务的规范化以及医改的持续不断深化，医疗质量和效率对医院核心竞争力产生重要影响，并直接影响医院的未来和发展，给医院管理带来巨大的挑战。因此，运用精益管理理念加强对医院医保的管理具有重要意义。

1 精益管理理念起源

精益管理是一种思想，是不断追求更高管理水平、用最小成本为社会创造更大价值的理念[1-2]，是由日本丰田公司提出的，源自于“管理从生产线细化开始”的思想[3]，该思想有两个目的：一方面探寻能提高产品的品质；另一方面探寻又能降低生产成本的可能性，不断改进生产的每一个细节，大力推进精益生产方式。

2000年前后国外医院将精益原则引入医院管理,得到普遍认同[4]，并开始探索使用精益理论改进医疗服务质量、提高技术水平并降低医疗服务成本等的运营和管理工作。

2 我院医保管理面临的困境

外部环境方面，徐州医科大学附属医院虽是集医疗、教学、科研为一体的大型省属综合性教学医院，在本地区规模较大、技术水平较高、核心竞争力较强、辐射范围较广，但徐州地区三级医院较多，医疗资源丰富，市场竞争十分激烈。内部环境方面,医保住院费用高、违规现象突出、医保拒付额度较大；这就要求我院转变观念，不仅要提供优质的医疗服务，还要合理控制医疗费用[5]，获得更多医保病人支持，才能在今后的医疗市场竞争中立于不败之地。

3 精益管理理念谋划医保管理新思路

面对我院医保管理面临的严峻形势，结合我院医保管理实际情况以及2018年6月新一届院领导班子提出医院高质量转型发展目标，确立了医院医保管理的新思路：(1)坚持以病人为中心，强化保障目标。医院在医疗保险管理工作中必须坚持“以病人为中心”的宗旨[6]，为保障住院病人的权益，严格执行医保的各项规章制度。(2)对医保费用采取精细化管理的措施。切实履行医保政策各项规定，不断完善建立科学、简便、有效且易于操作的医保费用管理制度、质量评价和持续改进体系。(3)立足当前，谋求长远，提高医院核心竞争力的关键是加强内涵建设。在医院医保管理工作中严格执行当前医保制度及各项规定的同时，注重扶持新技术、新项目，不断提高诊治疑难重症的能力。

4 具体措施

4.1 发动宣传，提高认识

制定《医保办为临床一线服务制度》，医保办组成医保对口宣传小组，宣传、服务包干到组，并主动下到科室服务。2019年至今，科室工作人员深入临床讲解医保政策400多场次。通过50余场次院周会、持续院内网络、官方微信等多种方式公布最新动态及医保重大事项；邀请市医保局及省内医保管理专家积极开展医保管理讲座、辅导和答疑9次；针对医保政策执行好的临床科室，邀请其在全院大会进行经验分享。

4.2 完善医院医保管理体系，提议成立医院医保管理委员会并创新性成立医院医保专家委员会

医保管理委员会自成立以来，就我院医保工作实际情况，制定适合我院的医保管理目标，制定医保绩效考核办法,包括总额考核办法、单病种考核办法、医保政策执行的奖惩办法等，完善规章制度、考核指标，确立医保扶持政策，引导优先收治急危重症病人，鼓励开展四级手术等，保证国内、省内领先技术项目各专科能够正常开展，让更多的疑难杂症在徐州本地能够解决，从而维护好、守护好本地区百姓健康。医院医保专家委员会负责研究政策、提出建议进行病历检查及病历点评等，定期召开专家委员会会议，医保专家委员会自成立以来共检查病历9 000余份，查出违规项目包括乙类限制性药品的不合理使用、辅助用药的不合理使用、单病种临床路径高效执行、重复检查检验项目等。同时在国内创新性开展医保住院ICU病历点评多次。

4.3 科学分析、精准管控

医院建立《医保运行定期评价制度》，规范医保数据统计，及早进行数据科学分析、发现医保管理中存在问题并采取措施为规范医疗行为提供一手数据资料，并将分析结果及时反馈科室，为医保基金管理上了一道安全阀门。

4.4 信息化手段作支撑，管控医保难点

针对当前突出、难点问题，医院出台《徐州医科大学附属医院乙类限制性药品管理办法》并联合医务处出台《徐州医科大学附属医院辅助药品管理办法》，根据管理办法设置计算机系统提醒、控制及审批功能，加强院科两级负责管理，充分调动临床科主任积极性，发挥科主任用药管理的责、权、利，取得显著成效。

4.5 再造流程，方便患者

为减少排队，方便患者，提升就医体验，医院于2019年9月31日将医保办窗口、财务处窗口合署办公，实现医保、住院一站式服务，同时完善信息系统自助服务功能，患者通过自助机即可实现自费转医保，最大限度方便医保患者，并为医院节约用房近100平方米。

5 成效

5.1 床位周转加快，住院费用大幅下降

实行相应措施后，我院各类医保患者2019年平均住院日为8.2 d，与2018年9.7 d相比下降1.5 d；其次,2019年我院各类医保次均费用出现不同程度下降，市区职工下降2 996.42元，下降18.20%，市区居民医保下降2 497.12元，下降20.45%，2019年各类医保医疗费用下降情况分别见表1、表2、表3。

表1 2018—2019年市区职工与居民医保次均费用比较(元)

表2 2018—2019年徐州县区职工、居民医保次均费用比较(元)

表3 2018—2019年省外医保、农保次均费用比较(元)

5.2 单病种、日间手术开展人次显著提升，单病种医院垫付显著下降

2019年职工医保单病种开展人次占比34.65%，与上一年度相比增加11个百分点，2019年居民医保单病种开展人次占比43.03%，与上一年相比增加14.5个百分点，同时单病种因超病种限额产生医院垫付显著下降(见表4、图1)。医保日间手术自2019年1月实施以来逐月增加，由2019年1月的仅42人次增加到目前的每月近600人次，2019年共计开展5 400余人次。

表4 2018—2019年职工与居民医保单病种人次占比比较(%)

图1 2016—2019年医院单病种医院垫付率比较

5.3 医保其他指标运行情况

2019年我院人次人头比下降1.50%；每百人次门诊经诊断需要住院治疗的比率与去年同期相比降低了2.60%，完全符合医保要求。同时 2019年各类医保患者药品占比下降6.00%，辅助药品下降25.00%，耗材占比下降2.00%，合理治疗、合理用药规范性大幅度提高。

5.4 医保结付情况

2019年医院在市区职工、居民医保结算中第一次获得奖励，并高达8千万元，同时根据徐州市医保单病种结算办法：单病种实行定额结算，结余归己，超支医院垫付，结余大于医院垫付时产生净结余。2019年医院单病种产生净结余3 375.13万元。2019年医保统筹资金实际回收金额与往年相比并没有因控费而降低，相反实际回收统筹基金与往年相比增加超过1亿元，根据医保局公布的2019年我院医保综合结付率市区职工102.63%(2018年为76.00%)，居民医保99.6%(2018年为75.00%)，居全市最高水平，与往年相比大幅提高。通过采取以上一系列控制费用的措施使医院药品及耗材成本明显降低，同时也提高了医保收入的含金量。

总之，在医院医保管理工作中应坚持正确的价值观导向，并运用精益管理的思想，不断提高为临床一线、为广大患者服务的能力，从而促进医院在质量、效益、内涵等方面的提升，并提高核心竞争力。