过度医疗的几种表现形式及影响分析——基于医保审核视角

李冉

(中国航天科工集团七三一医院医疗保险部，北京市 100074)

过度医疗涉及医学、伦理学、经济学以及社会学等多个学科，因此目前尚未有统一的定义。从医学角度看，过度医疗一般是指医者在诊疗过程中违背了临床医学规范和伦理准则，提供了超过患者治疗的实际需求的行为[1]。当前社会，随着物价的不断上涨以及百姓的维权意识逐渐增强，医院面临的投诉纠纷逐渐增多，这其中过度医疗占相当一部分比重。有研究显示，网络医疗投诉的原因中过度检查和过度治疗占18.2%[2]，可见过度医疗是当今医患关系紧张的一个重要因素。笔者基于医保审核视角，根据审核过程中发现的问题，归纳过度医疗的几种表现形式，并提出解决建议。

1 资料和方法

对2018年1月1日至2020年6月30日某二甲公立医院所有医保住院病例共28 344份进行回顾性分析，所有病例审核工作均由医保协管员即各临床科室医生及医保专职审核人员交叉完成，整理汇总所有病例审核中存在的问题，对涉及过度医疗的内容进行逐一分类(见表1)。同时对该时间段内大型仪器设备检查阳性率及肿瘤标志物阳性率进行统计分析(见表2)。

表2 大型仪器设备及肿瘤标志物阳性率汇总

2 结果

2.1 过度医疗的表现形式

通过分析发现过度化验占比最高，占6.21‰，其次是过度用药，占1.59‰，在费用金额上，过度用药金额最高。在阳性率方面，超声检查的阳性率最高(91.50%)，核磁次之(89.55%)，肿瘤标志物阳性率最高为47.99%，最低的阳性率不足10.00%，由阳性率可以看出，越低的阳性率越有过度嫌疑，需要重新从医疗资源角度考虑诊疗的合理性以及资源分配问题。

2.1.1 过度化验：主要体现在无明显阳性体征或依据的情况下给患者开具肿瘤标志物系列、乙肝五项、梅毒艾滋、甲功系列、呼吸道病毒系列等。

2.1.2 过度用药：主要表现在超疗程用药、超药品说明书及医保适应症用药。这就涉及一个现今医保和医政共同面对的问题，临床治疗往往依靠疾病指南，而指南是医学领域最前沿、最权威的一个标杆，医保报销政策目前只支持医保适应症及药品说明书的适应症范围，指南推荐的临床效果好的药物往往并不能作为医保药物进行报销，医保与医疗存在脱节，这就导致可能会有一部分治疗被认为是过度。

2.1.3 过度检查：主要是无依据进行大型仪器设备检查，如CT、核磁等，目前该医院的数据显示DR的阳性率较低，为63.43%。对于大型仪器设备的阳性率，目前暂无统一的标准，因此无法衡量是否过度，只能人为根据不同病人和病情判断是否过度。

数据中未体现出过度护理，实际工作中，由于护士专业程度的限制，也经常出现过度护理的现象：如每日一次进行PICC置管换药，反复多次换药会造成血管的机械性损伤及静脉炎；如每日一次更换心电监护电极片，在患者没有皮肤过敏等现象的情况下，频繁更换更是造成资源的浪费。还有一些其他的过度医疗现象，如保守治疗转化成手术治疗，门诊治疗转化成住院治疗，低级抗生素转化为高级抗生素，大量应用辅助用药等[3]。

2.2 影响过度医疗筛出的因素

从审核数据来看，过度医疗的比重并不算高，费用占总体医疗费用权重不大，过度医疗的判定标准还需要医政方面做细做精。笔者考虑影响过度医疗筛出的因素主要有以下几个方面：(1)由于审查人员的专业领域不同，督查经验不足等原因，造成一部分过度医疗未能被筛检出来。(2)信息系统功能不完善，设施落后，只能人为记录审查出的问题，并不能做到精准统计，因此造成病历问题漏登记情况频发。(3)科室间处事的人情往来，审查人员以及参与督查的医生并不能做到完全公平公正。 (4)在过度用药方面会出现医生马虎大意造成病历漏诊断，因此在过度医疗标准模糊不清、审查人员把握尺度大小不一、审查人员人力不足的情况下，会对最终数据造成一定的影响。

2.3 过度医疗造成的不良影响

2.3.1 加重患者的经济负担。当今医院都以经济效益为年度任务目标，有些科室及医务人员通过多开药、多开检查等来获得收入，而实际上有的病人并不需要额外的治疗及检查。我国目前还是发展中国家，并不能做到全民免费医疗，在费用基数越来越大的情况下，患者的负担也会逐渐加大，从而造成因病致穷。

2.3.2 医疗纠纷风险增加。过度医疗还会造成患者的健康损害，恶化医患关系。如使患者接受过多的射线检查以及药物副作用的摧残，过度手术造成更多的组织损害等[4]。众所周知，百姓口中的看病贵看病难问题，主要是医疗费用上涨与医疗技术不匹配，医疗资源分配不均，大医院人满为患，小医院门可罗雀，实际上大医院的医疗纠纷也在不断上涨。近年来的伤医极端事件不断增加，这也是医患矛盾激化的具体体现。

2.3.3 损害医院和医务人员的社会形象。医院通过过度医疗可以获得利益，医务人员基本工资不高，但可以通过收取病人红包、医药提成等增加收入，即使这些利益要违背自己的医德才能获取，仍有众多医生趋之若鹜[5]。而医生的这一行为极大损害了医院和医务人员的社会形象。

2.3.4 过度消耗医保统筹基金。在按项目付费模式下，医院的大检查、大处方行为势必会导致医保基金的流失。近两年，打击欺诈骗保活动在持续展开，就是为了守护好医保基金，使百姓的救命钱花在刀刃上。过度医疗行为直接导致医疗资源的浪费，同样也会引起医保基金的日益短缺。因此，合理诊疗就显得尤为重要。

3 讨论与对策

3.1 原因分析

3.1.1 集体无意识行为。有学者认为，当今医学资本盲目扩张就是一种典型集体无意识有组织的不负责任行为，其严重负面后果之一就是过度医疗泛滥，背离医学初衷和发展目标，医学正在走向极端的非理性，其对医学发展的损害是难以预测的。因此，抵制过度医疗干预，促进医学的正向发展就显得尤为重要[6]。

3.1.2 政府补偿不足，医疗机构追求经济利益。政府对公立医疗机构的财政投入越来越少，所以允许医院通过药品批发价加成15%的收入来弥补经营费用的短缺，但自2017年医改之后，全国公立医院药品实行零差价，从而造成医院收入严重下降[7]。公立医院目前缺乏有效补偿机制，医院为了追求收入最大化会通过多检查、多化验增加非药品医疗业务收入，通过让患者多次诊疗扩大医院的总收入[8]。由此，过度医疗出现愈演愈烈的态势。张卓等[9]研究发现，医务人员自身的薪酬待遇满足情况在医方因素中的因素负荷量最高，说明该因素影响过度医疗产生的效果最明显。

3.1.3 患者认知缺乏。患者作为医疗服务的需求方，也对过度医疗起到一定的诱导作用。由于患者知识缺乏，又迫切地想要治好病，因此会要求医生多做检查，多用贵药和进口药。有学者调查发现，即使服务项目已经适用于当前疾病诊疗，仍有40%的患者从有利于健康角度同意更多更贵的诊疗，以及近2/3的患者主动要求增加辅助检查或治疗[10]。

3.1.4 医生队伍素质参差不齐，诊疗水平有限。医生的水平差距大，主要因为我国的医学教育体制混乱、住院医师规范化培训欠完善、医生的受教育水平不同、个人素养不同[11]等。还有的医生由于自身水平有限，对于疾病的把握不精准，导致给患者开各种多余的检查化验，来进行病因筛查，并不能按照正常的诊疗常规对病人进行诊治。还有的医生基础知识与本领掌握不牢，过度依赖检查化验，例如简单的听诊、触诊不给病人做，直接开大检查单，不但浪费资源，还易引发纠纷。

3.1.5 医保智能监管不足。邱胜等[12]通过博弈模型分析得出，医保监管机构对于过度医疗行为的处罚金额是影响其发生率的重要因素。近年来医保监管部门利用大数据已经对一部分过度医疗行为进行了查处和遏制，但一般是基于医保报销规则上的处罚，对于诊疗的合理性检查还没有有效的手段。患者病情千变万化，医学又是十分专业的一门科学，医保监管由于专业性不足的原因，很难做到面面俱到，因此只能通过总额控费的支付方式，遏制医疗费用的过快增长。

3.2 建议措施

3.2.1 完善医务人员薪酬制度。魏景明等[13]通过对某三甲医院医务人员过度医疗认知和行为调查研究分析出，要想有效地缓解过度医疗现状，需要规范实施临床路径，切断医务人员工资和医疗行为的关联，根据不同科室的工作特点制定合理的薪资制度，才能有效地遏制医疗费用的不合理增长。政府部门也应加大对医疗机构财政上的投入，提高医务人员待遇，从根本上遏制不合理诊疗。

3.2.2 优化过度医疗法律治理方案。目前只有《侵权责任法》规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”，有学者认为，定义范围过于简单，对于保护性医疗诱发的过度医疗，要合理确定医疗机构和医务人员举证责任，严格控制举证责任倒置规则的机械应用，从源头上减少医务人员进行防御性治疗的动机[14]。

3.2.3 加快实施DRGs付费改革。对监管机构而言，通过DRGs 支付方式改革不仅能使医院主动降低医疗服务成本、缩短平均住院天数、减少诱导性医疗费用支出[15]，还能够有效减轻医院垫付医保资金带来的巨大压力和负担，通过合理地确定每个诊断组的价格，能够有效地减少过度医疗问题的发生，保证广大患者的权益[16]。

3.2.4 完善医德医风体系建设。建立完善的医德医风考评制度，用合理诊疗、合理收费、满意度调查、拒收红包等行为作为硬性指标，运用到医德医风评价体系中，并兑现奖惩，积极宣传鼓励正面形象，树立科室或医生的品牌效应，逐步取得百姓信任。

现今，过度医疗已经发展成一个大众关心的社会性问题，直接关系到百姓的健康和财产安全，后续还需要医保、医药、医疗等多部门举措，加强正向引导，做好患者健康宣教，促进高水平医疗队伍建设，加快医改及DRGs付费方式改革的推进，减轻国家医保支付负担，避免医疗资源浪费，做到真正的惠利于民。