急性冠状动脉综合征患者植入生物涂层可降解支架与永久涂层药物洗脱支架临床结局比较：一项单中心真实世界研究

公 锐， 裘淼涵， 李子琪， 马思聪， 张权宇

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

虽然，药物洗脱支架(drug-eluting stents，DESs)相比于裸金属支架大大降低了冠心病(coronary artery disease，CAD)患者经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)后的支架内再狭窄率，但患者远期支架内血栓的发生风险仍然被广泛关注[1]。为了减少永久涂层药物洗脱支架(durable polymer drug-eluting stent，DP-DES)引起的过敏反应和冠状动脉内皮功能障碍，生物涂层可降解支架(biodegradable polymer drug-eluting stent，BP-DES)应运而生。BP-DES可减少植入后血管内皮的炎症反应，旨在提高PCI术后患者的长期预后[2]。一系列随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)[3-4]表明，对于行PCI治疗的患者植入BP-DES的造影结果及临床疗效与DP-DES相似。但这些RCT[3-4]的研究设计多为非劣效检验，且纳入与排除标准相对严格，与真实的临床实践存在一定差距，而目前来源于真实世界研究的临床证据相对较少[5]。因此，相比于DP-DES，技术更加先进的BP-DES是否能使CAD患者达到长期的临床获益仍然值得探究。针对这一临床问题，本研究拟对真实世界中行PCI治疗的急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者接受BP-DES与DP-DES的有效性和安全性进行比较，以进一步探讨BP-DES的临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2018年3月至2019年3月在北部战区总医院住院接受PCI治疗并植入支架的6 596例ACS患者为研究对象，将其分为BP-DES组(n=4 988，75.62%)与DP-DES组(n=1 608例，24.38%)。主要排除标准：植入非DESs(裸金属支架、药物球囊)者；同时植入BP-DES或DP-DES者。所有患者PCI术前口服负荷剂量阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg，或阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg治疗；PCI术后维持剂量阿司匹林100 mg(1次/d)和替格瑞洛90 mg(2次/d)，或阿司匹林100 mg(1次/d)和氯吡格雷75 mg(1次/d)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的伦理声明，经医院医学伦理委员会批准，免签知情同意书。

1.2 研究方法 本研究的数据收集基于一项数字化网络平台(CV-NET系统，北京思创贯宇科技开发有限公司)，包括所有纳入患者的人口学资料、合并症等临床基线数据，以及用药情况、实验室检查结果和冠状动脉造影数据等。随访团队于术后3、6、9、12个月通过电话等方式对所有患者的生存状态和不良事件等进行随访。所有不良事件均由临床终点事件委员会根据严重不良事件报告进行判定。

1.3 研究终点 主要终点定义为12个月时患者源性的复合终点事件(patient-oriented composite endpoint，PoCE)，包括全因死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction，MI)[6]、卒中和再次血运重建。次要终点为PoCE定义的各个终点及心源性死亡。安全性终点为出血学术研究联合会(bleeding academic research consortium，BARC)[7]定义的2，3，5型和3，5型出血。除明确为非心脏原因的死亡外，任何由心脏原因或未知原因(包括手术原因或治疗原因)引起的死亡都被定义为心源性死亡。卒中被定义为突然发作的眩晕、麻木、吞咽困难、虚弱、视野缺损、构音障碍或其他局灶性神经功能缺损，原因是脑部血管病变，如出血、栓塞、血栓形成或动脉瘤破裂持续时间>24 h。

2 结果

2.1 两组患者基线特征与手术特征资料比较 基线特征资料中，BP-DES组患者吸烟比例高于DP-DES组，男性比例低于DP-DES组，差异均有统计学意义(P<0.05)。手术特征资料中，BP-DES组患者经桡动脉入路介入的比例低于DP-DES组，靶血管为左主干及右冠状动脉的比例、平均植入支架个数、平均支架直径均多于DP-DES组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。经过PSM后，共成功匹配1 588对患者，匹配后基线特征和手术特征资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，可比性良好。见表2。

表1 两组患者匹配前基线特征与手术特征比较/例(百分率/%)

表2 两组患者匹配后基线特征与手术特征比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者12个月时临床结局比较 12个月随访期时，BP-DES组患者与DP-DES组患者的PoCE事件累计发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。次要终点中，BP-DES组患者卒中的发生率明显低于DP-DES组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；除卒中外的其他次要终点事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。安全性终点事件中，两组患者的12个月时的BARC 2，3，5型和BARC 3，5型出血事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。在PSM后的1 588对患者中进行了观测终点的比较，结果与PSM前的结果较为一致：12个月时两组患者的PoCE事件累计发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，图1)；而BD-DES组卒中的发生率仍显著低于DP-DES组，差异有统计学意义(P<0.05，图1)；两组患者其余各次要终点和安全性终点事件的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

图1 倾向性匹配后主要观测终点Kaplan-Meier曲线

表3 两组患者匹配前12个月时临床结局比较/例(百分率/%)

表4 两组患者匹配后12个月时临床结局比较/例(百分率/%)

3 讨论

自BP-DES问世以来，PCI术中植入BP-DES的患者比例逐渐增高。尽管一些RCT[3-4]已证实了BP-DES在CAD患者中的临床疗效不劣于DP-DES，但作为以改善患者长期预后为目标的BP-DES，并未被观察到优于DP-DES的效果。鉴于RCT的纳入和排除标准较为严谨，因此，在真实世界研究中进行BP-DES临床疗效的探索具有重要现实意义。一项来自瑞典SWEDEHEART注册中心的真实世界研究[5]比较了BP-DES与DP-DES在接受PCI治疗的CAD患者中的有效性，并仍然得出了两者在24个月时有效性相当的结论。在本研究中，BP-DES与DP-DES在12个月时的PoCE事件累计发生率相似，这与上述研究的结果一致，并再一次在不同人群中证实了BP-DES与DP-DES疗效的相当性。此外，另有一些研究充分延长了随访时间，以充分检验BP-DES的有效性和安全性[8-10]。一项Meta分析纳入了比较BP-DES与DP-DES植入后3～5年时临床结局的RCT，两组患者在3～5年时的心源性死亡、支架内血栓、靶病变血运重建和MI的发生率上未见明显差异[11]。虽然，未能观察到BP-DES优于DP-DES的获益，但是，本研究与以上研究共同证明了BP-DES在真实世界实践中的有效性及安全性。

尽管本研究结果发现BP-DES组卒中发生率低于DP-DES组，但这可能是一种偶然发现，或与植入支架后不同的抗血小板策略及其他治疗策略有关。而目前关于改善DES有效性与安全性的方法中，更薄的支架杆或更加创新的涂层技术是值得关注的焦点。小于70 μm的超薄支架杆的DES已被证实相比于较厚支架杆的DES能够显著降低由MI减少驱动的靶病变失败的发生率[12]；而新的涂层技术，如微晶颗粒的药物涂层同样显示出可观的造影结果获益和临床获益[13]。这些改良的新方法可共同存在于同一种BP-DES上，使得CAD患者植入后获得更大程度的临床获益，同时也将成为支架设计的新趋势。本研究存在一定局限性，首先，本研究虽然弥补了亚洲人群真实世界中比较BP-DES与DP-DES证据的不足，但为一项单中心研究，并未纳入其他中心的患者；其次，尽管使用了倾向性匹配的统计学方法，但仍然可能存在未知因素造成的偏倚；最后，本研究的观测时间仅为12个月，因此，无法获得更长随访时间的结果，并有待进一步报道和探究。

综上所述，在真实世界中对于接受PCI治疗的ACS患者，植入BP-DES与DP-DES在PCI后12个月时具有相似的临床获益。