双侧丘脑底核脑深部电刺激术治疗帕金森病的疗效分析

蒋 伟 郐国虎 刘魏华 张复弛 舒 凯 杨正明 雷 霆

帕金森病（Parkinson disease，PD）又称震颤麻痹，是好发于中老年人的中枢神经系统退行性疾病，临床主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等运动症状以及非运动症状，给病人、病人家庭及社会带来极大的负担；因此，合理有效的治疗尤为关键。在PD早期，最为有效的药物为复方左旋多巴，但是易导致症状反复及出现异动症等并发症。自1980 年代末以来，脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）逐步发展成熟，通过向脑内关键靶点进行电刺激来调节神经环路活动，是一些常见运动障碍疾病的有效治疗方法，同时还具有减少服药、微创、可逆、可调节等优点，目前已经成为中晚期PD 的最有效的外科治疗方案。2015 年6 月至2019 年6 月采用双侧丘脑底（subthalamic nucieus，STN）-DBS治疗PD共171例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①符合2015年国际运动障碍协会或2016 年中国帕金森病的诊断标准[1]；②药物难以控制及副反应难以耐受；③病程4年以上；④药物关期Hoehn-Yahr 分期2.5～4 期；⑤年龄一般不超过75岁，老年病人进行受益和风险评估且脑萎缩不严重（严重脑萎缩术中脑脊液流出可导致脑组织移位）可放宽至80 岁左右。排除标准：继发性帕金森病；伴严重认知功能障碍和（或）严重精神疾病。

共纳入171 例符合标准的PD，其中男91 例，女80 例；年龄18～78 岁，平均（60.50±10.62）岁；病程（8.12±4.02）年。

1.2 手术方法 术前MRI 和CT 检查并进行融合，然后在手术导航系统进行STN靶点坐标定位。局麻下切开头皮并颅骨钻孔后迅速封闭骨孔，安装立体定向头架后反复核定STN 坐标，术中采用微电极记录和疗效评估协助电极准确植入。取下立体定向头架，全麻下同期植入脉冲发生器。术后4 周开机。随访过程中依据治疗的有效性、脉冲发生器和病人的耐受力将刺激调试参数设置为：电压0.5～3.6V，频率130～160 Hz，脉宽60～90 μs。术后常规服用抗PD药物。

1.3 评价指标 采用电话、门诊复查等形式随访6 个月，采用第三版统一帕金森病评分量表（Unified Par⁃kinson's Disease Rating Scale version (3.0)，UPDRS-Ⅲ）评分及第二版世界卫生组织生活质量评定量表（World Health Organization Quality-of-Life Scale ver⁃sion (2.0)，WHO-QOL-2）评分评估疗效，其中UP⁃DRS-Ⅲ总分越高，表示PD症状越严重；WHO-QOL-2评分越高，疗效越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术副反应①手术并发症：术后发生颅内出血1例（0.58%），为基底节轻微渗血，保守治疗后好转；切口感染3例（1.75%），经清创等处理后好转。②装置所致副反应：排异反应2 例（1.17%），取出电极好转后二期再次植入；癫痫发作1 例（0.58%），在植入电极时发生；因设备故障更换脉冲发生器1 例（0.58%）。③刺激副反应：体重增加12 例（7.01%），构音障碍8 例（4.67%），睁眼困难4 例（2.34%），智力减退4例（2.34%）。

2.2 疗效 术后6 个月，UPDRS Ⅲ评分明显降低（P＜0.05，表1），WHO-QOL-2 评分明显增高（P＜0.05，表1）。术后抗PD药物使用量明显降低（P＜0.05，表2）。

表1 171例PD双侧STN-DBS治疗前后UPDRS-Ⅲ评分和WHO-QOL-2评分比较（分）

表2 171例PD双侧STN-DBS治疗前后药物剂量比较（mg）

3 讨论

PD 由James Parkinson 发现至今将近200 年，PD的治疗仍相对落后[1，2]。对于药物不能控制运动症状的PD 病人，DBS 已成为最主要的治疗方式，也是目前一线治疗的手术方法[3]，已成为继左旋多巴药物治疗后最重要的治疗选择。DBS 不破坏神经核团，避免了因核团毁损破坏而引起的严重并发症，对神经也具有一定保护作用，同时术后可通过调整参数能长期稳定控制症状[4]。DBS治疗PD的两个主要靶点是STN 和苍白球内侧核（globu pallidus interna，GPi）。临床随机对照研究表明，STN-DBS 和GPi-DBS 具有类似的运动症状治疗受益（改善25%～60%），STN-DBS 明显减少对多巴胺替代药物的需求并改善PD的主要运动功能，而GPi-DBS能够减少运动并发症[5]。静息态功能磁共振研究显示，DBS治疗的作用机制是减弱PD发病相关的特异性偶联，因为PD 病人运动丘脑和运动皮层之间的耦合增加，DBS 减少与小脑、GPi 和STN 的纹状体耦合，增加运动网络的整体连接性，增强丘脑-皮质连接，减少对基底神经节和小脑结构的纹状体控制[6～8]。文献报道，对符合手术适应证的PD 病人，DBS 不仅可以有效改善运动症状及非运动症状（睡眠障碍、肢体疼痛、胃肠道和泌尿道功能），还可以提高病人总体生活质量[9，10]。本文结果显示，DBS 后6 个月，PD 病人生活质量评分明显增高，证实DBS 可明显提高生活质量；同时，UPDRS-Ⅲ评分明显降低，提示DBS 可以改善病人的相关运动并发症。另外，Alexoudi 等[11]报道，术后6 个月药物用量可减少至术前的53.4%，有9.3%的病人能够完全停药，随访3年有6.7%的病人无需用药。本文结果也显示STN-DBS 明显减少PD病人术后药物剂量（P＜0.05）。

关于手术副反应，本文术后发生颅内出血1例，切口感染3例，排异反应2例，癫痫发作1例，因设备故障更换脉冲发生器2 例。这些副反应均为STNDBS 常见副反应[12，13]。另外，关于刺激副反应，本文病例术后发生体重增加12例，构音障碍8例，睁眼困难4例，智力减退4例。研究表明，PD病人体重的变化与疾病严重性的变化相关[14]，因此，需要注意防止超重及超重带来相关的代谢紊乱。

由于左旋多巴和DBS对运动障碍产生的附加效应，单侧STN-DBS 可能会导致对侧肢体运动障碍，且单侧刺激不能充分改善步态问题，所以对于PD病人进行双侧STN-DBS效果可能更好[15]。

总之，对于药物难以控制及副反应难以耐受的PD 病人，双侧STN-DBS 治疗PD 可显著改善病人症状、提高生活质量及减少口服药物量。