基于跨理论模型的护理干预对老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者生活习惯和服药依从性的影响

高红 刘海芹 顾海燕孙丽 严茜茜 崔志明

骨质疏松椎体压缩性骨折(OVCF)是骨质疏松症导致的常见病和多发病。一项应用模拟模型研究显示，我国2015年50岁以上人群新发OVCF约为127万例；预计到2020年，将达到约149万例；到2050年，则可高达约300万例[1]，而且大约有70万例的患者由于畸形、腰背部疼痛或其他并发症的发生需要入院接受治疗。骨质疏松症是一个消耗国家大量医疗资源和经济资源的慢性疾病，在老年患者中较常见，严重影响患者生活质量[2]。加强骨质疏松性骨折的管理，特别是重视骨质疏松症的诊断和合理干预，意义重大。骨质疏松性骨折管理目标是促进骨折愈合，提高骨质疏松患者及其骨折治疗的依从性和有效性[3]。由于医疗资源的限制，住院期间的护理干预尚不能充分满足老年OVCF患者的健康需求，需要有效的干预体系帮助患者建立良好的健康行为。跨理论模型主要强调患者建立良好行为的同时转变其不健康行为，其理论主要根据患者所处行为改变阶段而为患者提供针对性的支持[4-5]。本研究制订了跨理论模型的OVCF患者不同阶段的干预策略，并通过实施与其行为阶段相匹配的护理方案，使患者行为阶段发生改变，形成良好的生活习惯，提高其用药的依从性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年6月—2019年6月在南通大学第二附属医院脊柱外科住院的112例老年OVCF患者为研究对象。纳入条件：经骨密度检测、影像学检查等明确诊断为OVCF；年龄≥60岁；沟通正常，有阅读能力，能够通过固定电话或手机取得联系；患者自愿参与。排除条件：不能正常生活，不能进行体力劳动，残疾畸形且长期处于患病状态；既往有心智功能障碍；继发性骨质疏松；合并重要器官损害或其他严重慢性病。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组56例。观察组中男17例，女39例；年龄66.76±8.31岁；骨密度0.83±0.15 g/cm2；视觉模拟疼痛评分3.63±0.28分；文化程度:小学及以下23例，初中20例，高中及以上13例；婚姻状况:已婚48例，丧偶或单身8例；居住类型:独居6例，与家人同住50例；医疗付费方式:居民医保34例，农村医保19例，其他3例；骨折次数：1次49例，≥2次7例。对照组中男20例，女36例；年龄68.21±7.26岁；骨密度0.85±0.14 g/cm2；视觉模拟疼痛评分3.25±0.56分；文化程度:小学及以下26例，初中18例，高中及以上12例；婚姻状况:已婚49例，丧偶或单身7例；居住类型:独居5例，与家人同住51例；医疗付费方式:居民医保32例，农村医保20例，其他4例；骨折次数：1次50例，≥2次6例。两组患者一般资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 ①基础护理，落实围术期护理，做好病情评估及并发症的预防。②健康教育：向患者详细介绍疾病相关知识，给予患者住院期间及出院后的运动、饮食、服药等指导。③心理护理：加强与患者的交流沟通，增强其战胜疾病的信心，同时鼓励家属参与及支持。④出院后管理：在出院1周之后对患者进行电话回访，了解其健康教育执行情况。出院后1、6个月门诊复诊，复诊时给予现场健康教育及指导。

1.2.2 观察组 采用基于跨理论模型的护理干预，具体方法如下：

1.2.2.1 成立跨理论模型干预团队 团队成员共7名，包括脊柱科医师1名、康复科医师1名、骨科专科护士4名、护士长1名。干预前，所有人员均经过骨质疏松症、椎体骨折防治管理知识及跨理论模型的内容与方法培训，能按照本研究所构建的护理模式实施干预。

1.2.2.2 实施基于跨理论模型的护理干预方案。

（1）住院期间：每日与患者一对一交流，了解其行为所处阶段，通过讲解及观看制作的画册、录制视频等方式加强患者的认知，给予个性化教育；每周一、三、五15:00进行小组健康教育，讲解OVCF相关知识及对身体造成的危害；邀请来院复诊处于行动、维持阶段的患者进行经验分享，充分发挥榜样的作用；出院前由团队成员、患者及家属共同制订出院计划，举办仪式进行计划书的签约，并上传至由患者、家属及干预团队成员组建的该患者专属微信群中。

（2）出院后管理：出院后实施6个月的护理干预，每周1次微信群互动，每个月1次电话随访，每2个月1次家庭访视。微信群每周发送骨质疏松及骨质疏松性骨折的知识简讯，及时解答患者遇到的问题，通过让患者记录服药及行为日记并上传以促进患者产生遵医行为；每个月电话了解患者当前遵医行为的意愿和健康行为的执行情况，给予督查及指导；家庭访视每2个月1次，现场了解患者康复过程中的困难，给予针对行为阶段性干预措施。对于依从性高的患者给予赞扬和鼓励，维持信心。能在小组活动中作为榜样者，免收复诊专家挂号费1次。

1.2.2.3 基于跨理论模型的护理策略 老年OVCF患者在不同行为阶段，有不同的变化过程及特点，需要护理人员给予相匹配的干预策略。见表1。

表1 观察组患者不同阶段的特点及相匹配的干预策略

1.2.2.4 质量控制 数据资料采用双人核对的方式保证其准确性；为避免两组相互影响，将两组患者分病房入住，对照组安排住1～20号病房，观察组安排住21～40号病房，避免研究时产生组间影响。

1.3 观察指标

（1）行为阶段情况：在干预前、干预6个月时由专家小组通过自评问卷方式评估患者所处的行为阶段。

（2）服药依从性：干预6个月后使用Morisky药物依从性量表 (MMAS-8)对患者服药依从性进行评价。Morisky药物依从性量表Cronbach’s α 系数是0.909，重测信度系数0.894，内容效度0.954[6-7]，此量表共有8个问题，用“是”或“否”回答前7个问题，其中“是”为0分，“否”为1分，但第5题计分标准相反。采用Likert 5级评分对第8个问题进行评分，“所有时间”“经常”“有时”“偶尔”“从不”对应评分为0分、0.25分、0.50分、0.75分和1分。8分为满分，得分越高，表明依从性越好，患者评分分为3个等级：高(8分)、中(6～7分)和低(＜6分)。

（3）良好生活习惯达标率：使用自行设计的问卷进行调查，将喝牛奶量(200 ml/d）、户外接触阳光时间（每周6 h）、运动次数（3次/周）以及不吸烟、不饮酒、采取防跌倒措施等列入良好生活习惯[8-9]，计算相应项目达标人数及达标率。该问卷Cronbach’s α系数0.867，内容效度0.853。该指标评价时间点为干预6个月后。

（4）护理满意度：在出院6个月时对两组患者进行护理工作满意度问卷调查，该问卷Cronbach’s α系数0.907，内容效度0.876。问卷分医护人员和患者的沟通情况、健康教育方式和内容、医护人员解决问题的能力、对患者的服务态度4个方面，每方面5道题，共20道题。用很满意、满意、一般、不满意、很不满意5种作为答案，相应赋予5分、4分、3分、2分和1分，总分100分。得分越高，表明患者对护理工作满意度越高；≥95分为非常满意，80～94分为基本满意，＜80分为不满意。非常满意和基本满意总和记为护理满意度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者行为阶段情况比较

干预前，两组患者行为阶段的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后，两组行为阶段情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后行为阶段比较

2.2 两组患者良好生活习惯达标率比较

干预6个月后，观察组生活习惯达标率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组良好生活习惯达标率比较

2.3 两组患者服药依从性比较

干预6个月后，观察组服药依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者服药依从性比较（例）

2.4 两组患者干预6个月后护理满意度的比较

干预6个月后，观察组患者护理满意程度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表5。

表5 两组患者干预6个月后护理满意度的比较（例）

3 讨论

3.1 基于跨理论模型的干预能促进老年OVCF患者行为阶段的改变

为了让患者建立良好的健康行为且促进其处于维持阶段，本研究干预过程中定期对患者行为阶段进行系统的评估及分析，针对性的实施有效的干预措施。通过意识唤醒、自我效能和再评价等方法，使处于前意向和意向阶段的患者意识到不良行为的危害以及采取健康行为的重要性和必要性，知晓自身和健康行为的差距，为行动阶段打下坚实的基础。处于准备阶段的患者，通过帮助其进行目标设定，鼓励家庭支持系统的参与，促进其行为进行转变。当患者处于行动及维持阶段时，通过跟踪回访，督促其行为的保持，使健康行为内化成日常习惯。6个月后，观察组患者的行为阶段改变较对照组明显（P＜0.05），与刘甜等[10]研究的结果一致。因此，基于跨理论模型的护理干预，可帮助不同行为阶段的老年OVCF患者实现行为的改变。

3.2 基于跨理论模型的干预可促进老年OVCF患者良好日常生活习惯的建立和维持

良好的生活习惯是骨质疏松症防治的基础，充足的钙和维生素D摄入、规则的锻炼、正确的服药、跌倒的预防等可以降低骨质疏松症的发展及再骨折的风险。基于跨理论模型的护理干预对各行为阶段的老年骨质疏松症患者采用多途径、多方式的介入，通过多种方式关注不良行为纠正的进程，加强监督与指导作用，引导其自我管理能力和健康习惯行为的转变，最终实现良好生活行为习惯的巩固，增强自我管理护理能力。本研究结果显示，观察组具有各项良好生活习惯的人数明显高于对照组（P＜0.05)，这与陈巍等[11]的研究结果相一致。

3.3 基于跨理论模型的干预可提高老年OVCF患者用药依从性

长期的抗骨质疏松治疗，可有效降低再骨折发生的概率[3]。罗展鹏等[8]研究认为，虽然目前应用于治疗骨质疏松药物种类较多，但患者用药依从性不良是导致治疗效果不理想的原因之一。本研究通过解决各行为阶段阻碍患者长期用药的因素，以达到持续执行治疗方案的目标。表5显示，观察组患者在干预后服药依从性高于对照组（P＜0.05）。所以，基于跨理论模型的护理干预，增加了患者对OVCF二级预防的认识，能运用自我决策能力权衡遵医行为的利弊，有效提高了OVCF患者服药依从性。

3.4 基于跨理论模型的护理干预可提高老年OVCF患者对护理工作的满意度

调查结果显示，观察组患者满意率更高，分析其主要原因为观察组医护人员通过制订计划前医护患三方充分沟通、确定方案时与患者及家属的参与及配合、出院后给予延续性指导，满足了患者了解疾病信息、获得尊重和知情同意的需求。通过举办健康知识讲座、微信群交流与分享、电话随访、家庭访视等方式和患者保持密切的联系，从而使医患关系更加和谐，提高了患者对护理工作的满意度。

4 小结

本研究基于跨理论模型的护理干预对老年OVCF患者的行为改变具有重要的意义，但也存在一定的局限性。首先是研究随访时间为6个月，不能观察到患者远期行为的改变。其次，本研究样本量不够大，有偏倚的可能。建议以后的研究考虑扩大样本量、延长随访时间，以便对本研究中干预方案的效果进行进一步的验证。