孕前口腔保健对妊娠期牙龈炎预防效果的Meta分析

梁芳芳 李浩楠 张盼盼 徐小茵 申静

妊娠期牙龈炎（Pregnancy Gingivitis）是指孕妇在妊娠期间因体内雌激素水平改变，牙龈毛细血管扩张，血管壁渗透压升高，牙龈局部刺激增加，从而引起的牙龈慢性炎性反应[1-3]。有研究显示，妊娠期牙龈炎的发病率高达75.68%，不仅影响母体的营养摄入，降低其生活质量，而且还会影响胎儿的正常发育，造成早产、流产和新生儿低体重等不良妊娠结局[1,4]。此外，由于妊娠期妇女抗生素等药物使用的限制性，妊娠期牙龈炎治疗方式应以口腔预防保健为主[4-5]。目前现有研究关于孕前口腔保健对妊娠期牙龈炎的控制效果尚存争议[6-8]，为此本研究对当前相关研究做一Meta分析，以期为预防妊娠期牙龈炎的发生提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

（1）研究对象：妊娠期牙龈炎患者。

（2）干预措施：试验组孕前采用口腔健康教育或口腔卫生保健等措施，对照组采用常规的健康宣教方式。

（3）结局指标：①牙龈炎发生率：牙龈出血人数/受检人数×100%[9]；②牙龈指数（Gingival Index，GI）：按照0～3计分，0为正常牙龈；1为牙龈轻度炎症，牙龈颜色异常，探诊无出血；2为牙龈中度炎症，颜色异常，探诊出血；3为牙龈重度炎症，颜色严重异常、有溃疡和自发性出血倾向[9-10]。

（4）研究类型：随机对照实验（RCT)）或类实验研究（Quasi-experimental Study）。

1.1.2 排除标准 综述、重复发表、数据不全、无法提取数据及无法获取原文的文献。

1.2 检索策略

以（护理/保健/预防/健康教育）AND（牙龈炎/龈炎/牙龈炎症/牙龈增生/牙龈出血）AND（妊娠期/妊娠/怀孕期/孕妇）AND（对照/随机）主题词结合自由词检索CNKI、万方、维普及CBM中文数据库；以(Pregnanc*/Pregnant Women/Gestation/Conception/ Maternity/ Gravid*/Encyesis/Cyophoria/Syllepsis)AND(Gingival Inflammation/Gingival Hyperplasia/Gingival Hemorrhage/Gingivitis) AND (Nursing/Health care/Prevention/Health Education) AND (Control*/ Random/Comparison/Contrast）主题词结合自由词检索PubMed、Embase、Web of Science和Cochrance Library数据库，检索时限截止到2020年4月。

1.3 文献筛选及质量评价

由2名研究员按照纳入排除标准进行文献筛选，然后进行交叉核对，如遇分歧，咨询第三位研究员讨论解决。随后进行纳入文献的信息提取，并采用Cochrane Handbook 5.1.0偏倚风险评估工具[11]对纳入文献进行方法学质量评价。若纳入研究所有标准均满足，则质量等级为A（发生偏倚可能性低）；若部分满足，则质量等级为B（可能发生中度偏倚）；若完全不满足，则质量等级为C（发生偏倚可能性高）。

1.4 统计学处理

采用Revman 5.3及Stata 12.0统计学软件进行统计分析。计数资料采用比值比（OR）合并，计量资料采用均数差（Mean Difference，MD）或标准化均数差（Standardized Mean Difference，SMD）合并。异质性检验采用Q检验及I2分析，若P＞0.10且I2＜ 50%，认为无明显异质性，采用固定效应模型合并；若P≤ 0.10或I2≥50%，认为存在明显异质性，采用随机效应模型合并，并进一步通过亚组分析、敏感性分析等找寻异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索结果

经检索初获文献536篇，阅读题目、摘要及全文后最终纳入12篇，见图1。

图1 纳入文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征

纳入研究中，11篇[5-8,12-19]为随机对照研究，1篇[13]类实验研究，见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 质量评价

采用Cochrane Handbook 5.1.0偏倚风险评估工具进行方法学质量评价，其中，1项研究未进行随机分组[13]，7项研究仅提及随机未报告随机方法[5-7,16-19]，4项研究报告了具体随机方法[8,12,14-15]，如随机数字表、SPSS软件等；在分配隐藏、盲法实施上均未进行报告；在结局完整性及选择性报告上均为低偏倚风险，且均未报告其他偏倚，纳入文献质量等级均为B级。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 孕前口腔保健对妊娠期牙龈炎发生率的影响 6篇研究[8,12,14,16-17,19]以牙龈炎发生率为结局指标。Meta分析结果显示，孕前口腔保健可降低妊娠期牙龈炎发生率[OR=0.20, 95%CI (0.15, 0.25)]，见表2。

2.4.2 孕前口腔保健对妊娠期牙龈指数的影响 6篇[6-8,14-15,18]研究以妊娠期牙龈指数（0～3级）发生人数为结局指标。Meta分析结果显示，孕前口腔保健可增加GI-0级正常牙龈发生率[OR=7.92, 95%CI(4.96, 12.65)]，降低GI-（2～3）级妊娠期牙龈炎发生率[OR=0.21, 95%CI(0.15, 0.28)；OR=0.31, 95%CI(0.17, 0.55)]，而对GI-1级妊娠期牙龈炎无影响[OR=0.34, 95%CI(0.11, 1.07), P=0.07]，见表2。

2.4.3 孕前口腔保健对妊娠期牙龈指数分值的影响 2篇[5,13]以妊娠期牙龈指数分值为效应指标的研究，Meta分析合并结果显示孕前口腔保健可降低妊娠期牙龈指数（GI）值[SMD=-2.88， 95%CI (-5.23, -0.53)]，见表2。

2.4.4 测量时间对妊娠期GI-(0/1)级的亚组分析 2篇测量时间为妊娠期3个月[7-8]、4篇为妊娠期6个月[6-8,14]与2篇为妊娠期7～9个月[15,18]的亚组分析结果显示，孕前口腔保健与常规宣教相比，GI-0级牙龈指数妊娠期早中晚3个亚组间差异存在统计学意义（P＜0.05），见表2；GI-1级牙龈指数仅妊娠早期亚组间差异存在统计学意义（P＜0.05），另外两组差异无统计学意义（P＞0.05）见图2。

表2 孕前口腔保健对妊娠期牙龈炎的Meta分析结果

图2 妊娠早中晚期GI-1级妊娠期牙龈炎亚组分析

2.4.5 敏感性分析 采用Stata 12.0分别对妊娠期牙龈炎发生率、牙龈指数等效应指标进行敏感性分析，且逐一剔除研究后发现各研究对总体合并效应量无明显影响，说明本次Meta分析结果稳定性较好。

2.4.6 发表偏倚 采用Stata 12.0软件进行Begg’s检验及Egger’s检验以验证发表偏倚。Begg’s检验结果显示，各结局指标间均未发现发表偏倚（P＞0.05）；Egger’s检验结果显示牙龈指数（GI）分值研究间差异有统计学意义（P=0.028），由于Egger’s检验效能相对更高[20]，因此认为本研究仅牙龈指数（GI）分值研究间可能存在发表偏倚，见表3。

表3 发表偏倚

3 讨论

3.1 文献方法学质量评价

纳入的12篇研究中，在结局完整性及选择性报告上均为低偏倚风险，且4篇研究报告了随机分组及具体随机方法[13,18,21,23]，但在分配隐藏、盲法实施及其他偏倚上均未进行报告，因此，纳入研究的整体质量偏低，需要更多高质量、大样本的随机对照研究来验证本研究的结论。

3.2 异质性分析

采用Stata1 2.0软件对牙龈指数分值进行敏感性分析，发现张波[5]及林其风[13]研究间存在研究类型、干预方案（是否辅以洁牙）及测量时间等不同，但亚组分析结果显示，以上因素均非异质性来源，因此采用随机效应模型对GI值进行合并。此外，对GI-0/1级牙龈指数结局指标研究间异质性来源进行敏感性分析，结果显示，剔除张启彬[18]、霍蓉蓉[15]等研究对总体结果影响较大，查阅文献发现研究间差异主要在于研究对象、地区、干预方案及测量时间，但亚组分析结果显示，以上因素中仅测量时间可部分解释GI-0级和GI-1级牙龈指数异质性来源，即（GI-0级：妊娠3个月，I2=0%；妊娠6个月，I2=52%；GI-1级：妊娠3个月，I2=0%），说明妊娠期牙龈炎测量时间是影响GI-0～1级牙龈指数临床异质性的原因之一。

3.3 孕前口腔保健对妊娠期牙龈炎的影响

妊娠期由于雌/孕激素升高、饮食习惯改变（饮食不规律、偏食酸、呕吐）、口腔保健意识不强/知识缺乏、菌斑牙石对牙龈的刺激等降低了牙龈防御及修复能力，从而引起妊娠期牙龈炎普遍发生[21-24]。若不及时进行治疗，轻者引起孕妇牙龈水肿甚至妊娠性龈瘤，严重者会影响胎儿的正常发育，造成早产、低体重儿等不良妊娠结局[25-26]。由于妊娠牙龈炎的特殊性，口腔预防应重于治疗[27-28]，因此，孕前口腔保健对妊娠期牙龈炎的有效预防至关重要。

本研究结果显示，孕前口腔保健可有效降低中、重度牙龈炎的发生率，同时改善GI值（P＜0.05）。原因可能是孕前合理的口腔宣教（饮食、刷牙方法、定期口腔讲座、电话随访等）帮助妊娠期妇女树立正确的口腔卫生观念，形成良好的口腔卫生习惯，同时孕前根据现存的牙龈状况，辅以超声洁牙等牙周治疗措施，可去除牙龈局部刺激，控制牙菌斑，改善妊娠期妇女孕前的口腔卫生状况，从而有效降低了妊娠期牙龈炎的发生。但亚组分析结果显示，GI-1级牙龈指数仅妊娠早期亚组比较差异有统计学意义（P＜0.05），可能是由于妊娠期牙龈炎常在妊娠3个月左右时发生, 并随着孕期的延长及雌激素水平不断上升，牙龈炎症状不断加重，G1-1级牙龈炎逐渐向GI-2～3级发展[21]，因此，孕前口腔保健可降低妊娠早期GI-1级牙龈炎的发生，而对妊娠中晚期G1-1级牙龈炎无显著影响。

3.4 研究的局限性

本研究存在以下不足：①虽进行了中英文数据库的全面检索，但英文文献均不符合纳排标准，因此缺乏英文文献对研究结果的佐证；②纳入研究整体质量偏低，随机、分配隐藏及盲法实施不佳；③某些结局指标的临床异质性来源未能充分解释。

4 小结

综上所述，孕前口腔保健能够通过改善孕妇的口腔卫生情况，有效降低妊娠期牙龈炎的发生率，但由于本研究纳入研究质量偏低及个别异质性来源无法明确解释，因此今后仍需更多大样本、高质量研究加以证实。