血清甘油三酯水平变化对高甘油三酯血症性胰腺炎预后影响

刘丽阳，祖亚洁，苏 红

急性胰腺炎（AP）是消化系统常见的危重症，死亡率较高，胆石症、酒精、高甘油三酯血症是引起AP的3大主要病因［1］。随着生活习惯、饮食结构的变化，我国高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTGP）的 发 病 率 明 显 升 高［2］。张 娜 等［3］完 成 的 一 项 荟 萃 分析显示，HTGP已超越酒精性AP成为仅次于急性胆源性AP的第二大病因。HTGP诊断需满足血清三酰甘油（TG）>11.3 mmol/L，或TG>5.65 mmol/L且血清呈乳糜状［4］。Scherer等［5］报道，急性胰腺炎的发生与TG水平直接相关，血清甘油三酯>1 000 mg/dl和>2000 mg/dl的患者发生急性胰腺炎的风险分别为5%和20%。但是，刘静等［6］认为血TG水平与HTGP的严重程度没有相关性。因此，本研究设计为观察不同TG水平HTGP患者临床指标水平，并比较入院早期血TG不同下降程度患者的预后情况，探讨TG水平与AP患者预后的关系。

1 对象与方法

1.1 对象 研究方案经院伦理委员会批准后，选取2015年1月～2020年12月解放军总医院京东医疗区收治的HTGP患者93例。按照入院时TG水平分组，5.65 mmol/L≤TG<11.3 mmol/L为轻度升高组，11.3 mmol/L≤TG<22.6 mmol/L为中度升高组，TG≥22.6 mmol/L为重度升高组。纳入标准：（1）血TG>5.65 mmol/L；（2）年龄≥18岁；（3）AP严重程度分级、并发症诊断标准按照中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）［7］。排除标准：（1）合并胆源性AP、酒精性AP等其他病因导致的AP；（2）慢性胰腺炎既往史；（3）合并恶性肿瘤；（4）合并严重心脑血管疾病；（5）孕妇。

1.2 方法 所有患者均采取多种措施降脂、抑酸、抑酶、积极液体复苏、胃肠减压、镇痛、抗感染等。根据入院72 h内TG复查结果，TG≤5.65 mmol/L纳入控制良好组，TG>5.65 mmol/L纳入控制不良组。

1.3 观察指标 记录患者高血压、糖尿病等慢性病合并症情况；检测C反应蛋白（CRP）、淀粉酶（AMY）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）等指标；比较不同TG控制情况患者全身炎症反应综合征（SIRS）、器官功能衰竭（OF）全身并发症发生率，胰腺假性囊肿（PPC）、感染性胰腺坏死（IPN）等局部并发症发生率及死亡率。并发症诊断参照2019年版中国急性胰腺炎诊治指南，OF包括呼吸、肾脏和循环衰竭，根据改良Marshall评分评定［8］。一种器官评分≥2分则定义为器官功能衰竭。IPN患者CT显示胰腺和/或胰周组织出现气体，或无“气泡征”经皮细针抽吸培养细菌和/或真菌阳性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，并发症发生率等以（%）表示，不同组间数据比较采用方差分析，两组间的数据比较，服从近似正态分布则行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同TG水平患者一般资料比较 93例患者中，TG轻度升高22例、中度升高37例、重度升高34例。TG轻度、中度、重度升高3组的性别、年龄、高血压和糖尿病患病率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 各组HTGP患者一般资料比较［例（%），±s］

表1 各组HTGP患者一般资料比较［例（%），±s］

TG中度升高组（n=37）性别（男/女） 12/10 25/12年龄（岁） 47.52±9.23 44.68±10.15高血压 4（18.18） 5（13.51）糖尿病 3（13.63） 6（16.21）项目 TG轻度升高组（n=22）TG重度升高组（n=34）23/11 43.71±7.24 5（14.71）4（11.76）χ2/F值 P值1.251 0.535 1.845 0.144 0.234 0.890 0.295 0.863

2.2 TG不同升高程度患者入院时实验室指标比较随着TG水平的升高，WBC、CRP水平也逐渐升高，TG中度和重度组的CRP、Cr、BUN高于轻度组，TG重度组CRP、Cr、BUN高于中度组，差异有统计学意义（P<0.05）。3组间AMY、ALT、AST水平变化无明显规律，组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 不同TG水平患者入院时实验室资料比较（±s）

表2 不同TG水平患者入院时实验室资料比较（±s）

注：与轻度组比较，a P<0.05，与中度组比较，b P<0.05

TG重度升高组（n=34）WBC（×109/L） 15.41±5.27 17.33±5.81a 17.96±6.21a CRP（mg/L） 146.72±16.25 161.32±13.41a 170.08±15.82ab AMY（U/L） 952.76±100.14 947.89±83.53 960.24±86.09 Cr（μmol/L） 165.36±18.48 178.32±23.14a 197.57±27.29ab BUN（mmol/L） 14.63±2.45 17.38±2.96a 19.49±3.61ab ALT（U/L） 169.82±27.27 176.31±32.15 175.53±29.26 AST（u/L） 132.96±19.44 133.56±19.89 137.38±18.36项目 TG轻度升高组（n=22）TG中度升高组（n=37）

2.3 TG控制良好和控制不良患者的并发症及预后入院72 h复查TG，轻度、中度、重度升高3组的TG控制良好率差异有统计学意义（P<0.05）。TG控制良好组的OF发生率、胰腺坏死发生率和死亡率均低于TG控制不良组，组间差异均有统计学意义（P<0.05）；SIRS、胰腺假性囊肿虽然低于TG控制不良组，但组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3、4。

表3 比较入院时不同TG水平分组的治疗结局［例（%）］

表4 比较早期TG良好控制对预后的影响［例（%）］

3 讨论

关于HTGP发病机制，主要有游离脂肪酸的毒性作用、微循环障碍和钙超载与内质网应激等几种假说［8］。胰脂肪酶可以将TG分解为甘油和游离脂肪酸，当游离脂肪酸超过了体内清蛋白的结合能力，过剩的游离脂肪酸产生毒性作用，损伤胰腺腺泡和胰腺血管内皮细胞，导致胰腺病理损害［9］。在本研究中，TG重度升高组的PPC、IPN发生率高于中度升高组，可能是由于酸性环境的形成进一步加速了胰脂肪酶的活化，使游离脂肪酸进一步增加，形成恶性循环，加重了胰腺病理损害。

国外研究认为，TG的水平与各器官衰竭均独立相关，Cheng等［10］报道，TG升高与重症胰腺炎和器官衰竭，尤其是呼吸衰竭的发生率增高有关。在本研究不同TG水平的3组患者器官功能衰竭、胰腺假性囊肿、感染性胰腺坏死发生率差异有统计学意义，TG重度升高组的局部并发症和全身并发症发生率高于中度升高组和轻度升高组，但是3组间SIRS发生率没有显著差异。进一步分析入院后72 h内TG下降速度，发现TG重度升高组的TG控制不良率高。对比TG控制良好组和TG控制不良组的数据发现，TG快速下降至正常的患者OF发生率、胰腺坏死发生率和死亡率均低于TG下降慢患者，组间差异均有统计学意义。TG重度升高组的预后不佳与TG难于控制，入院后72 h内TG下降速度慢有关。

已有研究表明，高TG水平可能通过影响自噬加重胰腺炎症、阻碍胰腺修复［11］。自噬是脂质代谢的重要途径之一，自噬异常使胰蛋白酶原在自噬溶酶体内加快激活为胰蛋白酶，胰酶酶原提早活化导致胰腺腺泡空洞聚集，阻碍腺泡细胞增殖，影响胰腺再生。因此，入院早期迅速降低TG水平有助于胰腺功能恢复。

HTGP的治疗需多种治疗措施配合，患者的预后受多种因素影响，TG水平、早期TG下降速度对患者预后有影响。TG迅速下降至5.65 mmol/L以下，可以减少器官衰竭、胰腺坏死，减少并发症的发生，降低死亡率。