中药保留灌肠配合蒸热疗法对慢性盆腔炎性后遗症患者Th17/Treg免疫平衡的影响*

张岩雪，孙军华，李红艳，王 颖

河北省民政总医院，河北 邢台054000

盆腔炎是临床常见的妇科疾病，若没能得到及时正确的诊治，可引起以月经不调、异位妊娠、精神萎靡及盆腔痛等后遗症，严重者会出现不孕不育，临床称之为盆腔炎性疾病后遗症（sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）［1］。据报道［2］，SPID常发生于20～40岁女性，我国SPID发病率约占性成熟女性人数1%～2%，且呈逐年上升趋势。SPID病程较长，且容易反复发作。研究显示，其与机体免疫-炎症反应的异常改变密切相关，对女性生活造成严重影响［3］。西医主要给予抗生素治疗，以缓解盆腔疼痛，必要时采取手术措施来解除粘连状态［4-5］。SPID归属于中医“妇人腹痛”“经行腹痛”“不孕”等范畴，病机特点为“湿、热、瘀、寒、虚”，治疗以化瘀通络、理气化疏为主［6］。近年来，笔者以活血化瘀汤保留灌肠配合蒸热疗法治疗SPID患者48例，临床疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年6月至2018年6月在河北省民政总医院收治的SPID患者96例，随机分为观察组和对照组，每组48例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则（2002版）［7］》及普通高等教育“十一五”国家级规划教材《妇产科学（2005版）》［8］中关于SPID的诊断标准：1）盆腔炎病史≥3个月。2）以下症状具备1项以上：（1）下腹部肿胀或疼痛且在劳累、性交及月经前后加重；（2）白带异味明显、异常增多，且呈现淡黄色至黄绿色水样；（3）月经量多或经期延长；（4）不孕。3）输卵管病变时在子宫一侧或两侧触及输卵管呈条索状增粗，卵巢囊肿时在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物活动受限，盆腔结缔组织病变时在子宫一侧或两侧有片状增厚，宫骸韧带增粗、变硬，上述体征同时伴有子宫活动受限或粘连固定伴有压痛。4）超声检查下无任何异常表现或伴有输卵管增粗、积水或盆腔积液等，女性分泌物涂片检出病原菌，白细胞或中性粒细胞总数增高，腹腔镜检查输卵管表面明显充血，输卵管壁水肿。

1.2.2 中医辨证诊断标准 参照《中医妇产科学》［9］中SPID的诊断标准：1）中医辨证为气滞血瘀；2）主证为下腹胀痛或刺痛，痛处固定；3）次证为经前情志抑郁，乳房胀痛，腰骶胀痛，经量多或经期延长，或伴有阴道不规则少量出血，经血暗红伴有血块，白带异常、量多、色白或黄，婚久不孕，舌质暗红或见瘀斑，脉弦。

1.3 纳入标准纳入：1）符合上述SPID中西医诊断标准者；2）年龄20～50岁，有性生活史者；3）本研究经医院伦理委员会批准，且签署知情同意书者。

1.4 排除标准排除：1）妊娠期或哺乳期妇女；2）伴有心、肝、肾等重要脏器严重功能性损害者；3）患妇科器质性病变者；4）无法配合治疗者；5）入组前两周内服用过同类药物导致不能准确判断疗效者。

1.5 治疗方法两组患者均给予常规西药抗感染治疗：甲硝唑（华中药业股份有限公司，批号：17021525，规格：0.2 g/片）每次0.4 g，口服，每日3次；左氧佛沙星［第一三共制药（北京）有限公司，批号：17065662，规格：0.1 g/片］每次0.1 g，口服，每日2次。观察组在此基础上加用活血逐瘀类中药保留灌肠联合蒸热疗法进行治疗，药物组成：川芎12 g，丹参12 g，败酱草10 g，蒲公英20 g，甘草10 g，山萸肉12 g，透骨草8 g，金银花15 g，板蓝根12 g，大青叶15 g。水煎2次得药汁400 mL，分别导入2个250 mL药瓶内，每日早晚两次保留灌肠。操作方法：患者于灌肠前排空大小便，取侧卧位，无菌输液器插入药瓶，12号尿管连接肛管，缓慢插入肛门内约15～18 cm处，采用静脉输液法排出气体，药液匀速滴入，每次灌药200 mL，完全滴入后保留30 min。蒸热疗法：准备高度约为50 cm的容器，装满热水，水温控制在40～42℃左右，患者双下肢均放入容器内，取坐位，蒸热治疗每次30 min。两组均以治疗10天为1个疗程，连续治疗3个疗程。治疗期间忌食辛辣生冷等刺激性食物，保持规律作息，避免性交。

1.6 观察指标

1.6.1 证候评分 治疗前及治疗后10、20、30天参照《中药新药临床研究指导原则（2002年版）》［7］评定两组证候评分。评分项目主要有下腹坠胀疼痛或刺痛、腰骶胀痛、经行腹痛加重、经色紫黯，夹血块、月经不调、胸胁或乳房胀痛及两侧附件区包块大小，每项分值2～6分，分值越高说明症状越严重。

1.6.2 生活质量评分 采用诺丁汉健康调查表（nottingham health profile，NHP）［10］评估患者治疗前后的生活质量评分，该量表包括疼痛、睡眠、情感、精力、身体活动及社交活动6个维度38个项目，得分越高说明生活质量越差。

1.6.3 ELISA法检测血液炎性因子 采集患者清晨空腹静脉血5 mL，置于含有乙二胺四乙酸抗凝管抗凝，剩余血浆经4°C，3000 r/min离心15 min收集血清，采用ELISA法检测血清白细胞介素17（interleukin-17，IL-17）、转化生长因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）和白细胞介素10（interleukin-10，IL-10）水平。

1.6.4 RT-PCR法检测外周血单核细胞RORγt、Foxp3的mRNA表达 治疗前后，采集患者清晨外周血分离单核细胞，TRIzol试剂提取总RNA，用DNA/RNA测量仪测得RNA浓度。取符合要求的RNA样本，采用半定量RT-PCR法扩增RORγt mRNA、Foxp3 mRNA。按照PrimeScrip反转录试剂盒进行反转录成cDNA，采用SYBR Premix Ex Taq说明书配置PCR反应体系，反应条件为：95℃预变性10 min，然后95℃10 s，60℃30 s，72℃10 s，40个循环；95℃5 s，60℃1 min，95℃30 s。扩增结束后，产物进行1.0%琼脂糖凝胶电泳20 min，PUX Mix Marker作为分子量参照物同时电泳，以β-actin为内参，在凝胶成像分析仪在紫外光下采集图像，采用Gepro 4.2软件分析目的基因与同一条带β-actin的光密度比值。引物序列见表2。

表2 引物序列

1.6.5 疗效疗效［11］治愈：临床症状、体征基本消失，实验室检查相关指标（血常规、B超）恢复正常，证候评分减少≥95%，停药1个月未现复发。显效：临床症状、体征明显减轻，实验室检查相关指标明显改善，症状评分减少60%～89%。有效：临床症状、体征减轻，实验室检查相关指标改善，症状评分减少20%～59%。无效：临床症状、体征无变化甚至恶化，实验室检查相关指标无改善，症状评分减少＜20%。

1.7 统计学方法采用SPSS 16.0进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher精确检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组痊愈19例，显效16例，有效8例，无效5例，总有效率89.58%（43/48）；对照组基本痊愈16例，显效11例，有效7例，无效14例，总有效率70.83%（34/48）。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 不良反应两组患者均未见腹泻、皮疹、发热等明显药物不良反应。

2.3 症状评分症状积分两组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后10、20、30天后，两组均低于治疗前（P＜0.05），且观察组下降更为明显，相同时间点两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后症状评分比较（±s） 分

表3 两组治疗前后症状评分比较（±s） 分

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2.4 NHP评分NHP各项评分两组治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后均明显改善，且观察组改善更为明显，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后NHP评分比较（±s） 分

表4 两组治疗前后NHP评分比较（±s） 分

注：t、P为两组间治疗后比较统计值

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2.5 血清炎性因子水平治疗后两组血清IL-17水平均明显降低，IL-10、TGF-β水平均明显升高，观察组变化较对照组明显（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s） pg/mL

表5 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s） pg/mL

注：t、P为两组间治疗后比较统计值

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2.6 外周血单核细胞RORγt、Foxp3的mRNA表达两组治疗后RORγt mRNA表达水平及RORγt/Foxp3均明显下降，Foxp3 mRNA表达水平明显升高，观察组较对照组变化更为明显（P＜0.05）。见表6、图1。

表6 两组治疗前后RORγt mRNA、Foxp3 mRNA、RORγt/Foxp3水平比较（±s）

表6 两组治疗前后RORγt mRNA、Foxp3 mRNA、RORγt/Foxp3水平比较（±s）

注：t、P为两组间治疗后比较统计值

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图1 两组治疗前后RORγt mRNA、Foxp3 mRNA表达

3 讨论

SPID的病理基础为女性生殖道及周围发生组织破坏、广泛粘连及增生等组织病变导致输卵管炎、子宫内膜炎及盆腔炎等疾病［12］。研究显示，慢性炎性粘连的形成，与机体免疫力下降等多种因素相关［13］。有报道称［14］，SPID病理变化为免疫病理损伤，若没有得到及时有效的治疗，将对患者的生活质量造成严重影响。目前中西医结合治疗SPID已经在临床中广泛使用。研究表明［15］，抗生素类西药治疗SPID主要是通过抑制病原菌生长，控制感染及炎症状态达到治疗效果。中医学认为SPID是因寒湿之邪内侵入体，导致湿热、痰浊、血瘀之邪蕴结于胞宫，引起冲任带脉功能失调。其病机为湿热瘀阻及气虚血瘀，所以中医的治疗策略为活血化瘀［16］。

本研究所用中药组方中川芎、丹参活血化瘀通络；败酱草、蒲公英、甘草清热解毒；山萸肉、透骨草抑菌杀菌。中药保留灌肠法可使药物在肠黏膜处吸收，快速到达盆腔并形成高浓度药效［17］。蒸热疗法有助于药物进入炎症组织，具有改善局部新陈代谢的作用，在日常护理中被广泛采用。本研究采用两种疗法配合常规口服西药治疗SPID，结果显示，与对照组相比，观察组病理改变更为明显，证候积分降低更明显，总有效率更高，治疗后观察组NHP评分明显低于对照组。提示相比常规西药治疗，配合中药保留灌肠联合蒸热法治疗SPID效果更为显著，更有利于改善患者生活质量。

金银花、板蓝根、大青叶可提高机体免疫功能［18-19］。SPID的发病机制是病原菌的直接侵害导致的免疫反应异常和慢性炎症反应。Th17和Treg细胞属于CD4+T细胞亚群，二者在生理功能上相互制约，共同参与调节机体免疫反应［20］。Th17细胞是新发现的辅助性淋巴细胞亚群，因分泌细胞因子IL-17而命名，在SPID的发病及黏膜组织修复过程中发挥重要作用。IL-17可诱导IL-6、GM-CSF等基因的表达从而增强TNF-α介导的炎症反应，还可通过刺激巨噬细胞释放促炎因子，加重SPID的炎性水平。在正常的盆腔内，Foxp3表达增强，T细胞趋于向Treg细胞方向分化，维持免疫耐受。当盆腔上皮出现障碍时，树突状细胞产生RORγt，诱导T细胞向Th17细胞分化，可诱导盆腔的炎症反应［21］。因此Th17/Treg的免疫平衡在SPID发病过程中扮演重要角色。本研究发现，治疗后两组患者IL-17、RORγt mRNA及RORγt/Foxp3比值均明显降低，IL-10、TGF-β、Foxp3 mRNA均明显升高，观察组明显优于对照组。说明以中药保留灌肠联合蒸热法治疗SPID的机制可能是通过调节RORγt、Foxp3的表达及IL-17、IL-10和TGF-β的水平促进Th17/Treg的免疫平衡实现的。

综上所述，中药保留灌肠联合蒸热法可提高常规西药治疗SPID的疗效，有助于改善患者预后及生活质量，且安全性高，治疗机制可能与改善血液循环及促进机体Th17/Treg的免疫平衡有关。