联合物理训练对改善功能性便秘患者胃肠道症状及生活质量的效果分析

丁美红

（泰州职业技术学院，江苏 泰州 225300）

功能性便秘（functional constipation，FC）是一种具有持续性排便困难、排便次数减少或排便不尽感的功能性肠病。FC 是一种常见消化道疾病，我国北京广州两地大规模流行病学调查显示其发病率高达6.07～17.6%[1]。其病因复杂，机制不明，与生理、心理、环境因素及脑-肠轴的相互作用有关[2]。虽然FC 患者常无组织结构和血液生化方面的异常,不直接导致患者死亡,但其生活质量明显降低,类似于甚至较器质性疾病更差。联合物理疗法是指运用腹肌等长训练，腹部按摩联合呼吸肌训练的方法促进患者排便，有研究表明物理训练可以通过调整排便次数和缩短结肠转运时间而作为各种原因引起的慢性便秘患者的一种治疗方法[3]。Sliva 等[4]运用此方法对儿童FC 进行治疗，疗效显著。我们假设，此种疗法不仅针对儿童慢性FC有一定效果，也可适用于各年龄的FC患者。本研究的目的是评价联合物理训练对FC患者的胃肠道症状和生活质量的疗效，旨在为FC患者寻求一种经济、方便的长期治疗方法。

1 对象

选择2018 年6 月～2020 年8 月于泰州市人民医院消化科胃肠动力中心诊治的FC患者60例，其中男32 例，女28 例，年龄11～82（43.3+10.5）岁，病史6 月～30 余年，所有患者排除了精神心理疾病并经肠镜或钡灌肠检查排除了下消化道器质性疾病且符合罗马Ⅲ[1]诊断。患有原发性消化道疾病，认知障碍的患者排除在外。患者随机分成两组，对照组和干预组：对照组给予传统药物治疗，干预组给予联合物理疗法+传统药物治疗。

2 方法

2.1 临床症状评价采用胃肠道症状分级评分量表（GSRS）[5]对患者干预前后胃肠道症状进行评价。GSRS用于对患者最近两周胃肠道症状的发生率及其严重情况进行自评。GSRS 共包括6个维度18 个项目，分别：腹痛症状（3 项）、反流症状（2 项）、消化不良症状（4 项）、腹泻症状（3 项）、便秘症状（3 项）、进食障碍（3 项）。每一维度的分值相加再取平均值为维度得分，最高分为6 分，最低分为0 分。该量表总信度和分维度的信度为0.43～0.87。

2.2 生活质量评分采用PAC-QOL 评价FC 患者干预前后生活质量。该量表包括28 个条目4 个维度：躯体不适（4 个条目），心理社会不适（8 个条目），担心和焦虑（11 个条目），满意度（5 个条目）。调查患者近两周的生活质量，采用5级评分，各种不适按程度从“完全没有”到“极大”分别赋予0～4分，各维度得分为该维度所有条目的平均分，总分为所有条目的平均分，得分越高代表生活质量越低。所有入选者均采用问卷形式进行调查,由研究者发放问卷,收回时检查问卷有无漏填,若有漏填则当场补全。干预组和对照组收回有效问卷各30份,有效回收率均为100%。该量表具有较好的信度、效度和反应度,可用于中国便秘患者生存质量的测定。

2.3 联合物理疗法联合物理训练包括腹肌等长训练，腹式呼吸及腹部按摩。此研究前，护理人员每周对患者进行2 次训练，共6 周完成12 次训练。只有当患者完成12个疗程的训练，才被认为具有依从性。

2.3.1 腹肌等长训练 腹肌等长训练的目的是在护理人员的指导和监督下，让患者收缩上腹肌，同时松弛下腹部肌肉，以增加腹部内压力，从而增加对肠道的压迫作用，增强自主排便时的结肠推动力。患者体位：左侧卧位，髋部及膝部屈曲成90度或者坐位。卧位训练法：第1～3周，每天2 次，每次训练包括8 次腹肌的收缩与舒张；第4～6 周，每天2 次，每次12 次收缩与舒张。坐位训练法：每天2次，每次要求患者做3次收缩与舒张训练，持续10秒以上，第4～6周，增加至5次收缩与舒张。训练有效指标：下腹部可见突起，提示下腹部及盆腔肌肉的同时舒张。

2.3.2 呼吸肌锻炼 呼吸肌锻炼的目的是让患者建立规律的腹式呼吸模式，增强腹肌力量，改善腹肌及肛门括约肌的收缩和直肠推进之间的协同作用。训练方法：患者取坐位，双手分别置于胸部和腹部，指导患者缓慢深吸气（6～8秒），吸气时腹部上抬，然后保持呼吸10 秒钟，缓慢呼气，呼气时腹部下降，呼气时间6～8秒。如此反复10次，2 次/天。训练有效指标：可感觉到置于腹部的手有较大运动，而不是无运动或较小运动。

2.3.3 腹部按摩 腹部按摩的目的是通过按摩促进直肠和结肠蠕动以训练患者肠道功能和排便。按摩方法：用2～3个手指对患者腹部施加一定适度的压力，顺时针方向旋转式按摩从右髂前上棘（对应于升结肠底部）开始，顺着升结肠至肋缘（对应于横结肠），继续旋转式按摩至左上腹，然后向下顺降结肠直至右髂前上棘（如图1）每次按摩持续1分钟，每天10次。

图1 腹部按摩示意图

在进行联合物理疗法过程中，同时对患者进行心理干预及健康宣教，使之建立起正常的生活、饮食和排便习惯，包括：（1）心理干预：（2）健康宣教：1）指导患者改善饮食结构；2）建立正常的排便习惯；3）增加运动量；4）指导患者避免滥用其他泻药等。

2.4 统计学处理所有数据录入SPSS17.0软件分析，计量资料以表示。两样本比较采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

3 结果

3.1 联合物理训练对FC 患者胃肠道症状的影响联合物理训练组胃肠道症状总平均分、便秘症状、消化不良、反流症状积分较单纯药物组降低（P＜0.05 或0.01），见表1。

表1 联合物理训练对患者胃肠道症状的影响（），n=30

表1 联合物理训练对患者胃肠道症状的影响（），n=30

3.2 联合物理训练对FC患者生活质量的影响联合物理训练组PAC-QOL总平均分、身体不适、担心和焦虑积分较对照组降低，P＜0.05，见表2。

表2 联合物理训练对患者生活质量的影响（）,n=30

表2 联合物理训练对患者生活质量的影响（）,n=30

4 讨论

联合物理训练包括腹部肌肉等长训练、腹部按摩及腹式呼吸训练，其对FC患者的治疗原理可能是通过刺激和松弛腹部肌肉间接地作用于骨盆底，联合腹式呼吸，并通过交感迷走神经增强肠道动力，激发肠道肌肉的收缩[6]。本研究结果提示，此方法可改善功能性便秘患者便秘症状，提高患者生活质量。

4.1 联合物理训练可以改善患者消化道症状Ayas等[7]对24 例脊椎损伤后胃肠功能减退的患者进行腹部按摩，结果提示：3周后患者胃肠道症状尤其是便秘，腹胀症状得到明显改善，患者总的结肠转运时间及右侧结肠转运时间显著降低。K Lamas等[8]使用胃肠道症状评定量表（GSRS)评价腹部按摩对便秘患者的疗效，结果显示：腹部按摩可以有效改善便秘患者胃肠道症状，包括总分，便秘综合征及腹痛综合征积分。Silva等[4]使用联合物理疗法对36例慢性功能性便秘的儿童进行干预，并与常规药物组进行比较，发现联合物理训练能够有效缩短排便间隔天数。本研究提示，与单纯传统药物组比较，联合物理训练加药物组患者症状总平均分降低，消化不良、反流症状减轻（P＜0.05），便秘综合症显著改善（P＜0.01）。本研究研究结果与国外研究结果一致，提示联合物理训练能够有效改善FC患者症状。

联合物理训练改善患者消化道症状的机制还不是十分清楚，其原理可能是：（1）腹部按摩直接施压于腹部，交替压迫和放松消化道，使管腔短暂变形，并激活牵张感受器，从而增强胃结肠反射，诱发肠道收缩。（2）联合物理训练缩短了结肠转运时间，从而减轻了消化不良及反流症状，并促进了患者排便[9]。（3）通过刺激迷走神经系统，降低腹部肌肉张力，增强肠道动力增加胃肠道分泌，放松胃肠道括约肌，从而改善消化不良，促进排便[10]。

4.2 联合物理训练提高患者生活质量K Lamas等[8]对60 名便秘患者进行腹部按摩治疗，并用EQ-5D评估干预前后患者生活质量，结果提示：8周后患者生活质量显著改善。他们认为，腹部按摩对便秘患者是一种经济的值得长期考虑的方法。本研究提示，经过6 周的联合物理训练，患者PAC-QOL总平均分显著降低，躯体不适、焦虑和担心症状改善（P＜0.05）。我们分析，心理状况改善的原因可能是：（1）患者生活质量改善可能是伴随着消化道症状改善而来的。（2）焦虑和担忧的改善可能与联合物理训练刺激了迷走神经系统有关，同时联合物理训练本身就是一种放松技术，可以缓解患者的焦虑。

本研究中，联合物理训练组患者进食障碍与腹痛症状虽然有所改善，但并无统计学差异，心理社会不适和满意度也与对照组无显著差异，分析原因：（1）患者为三甲医院的功能性便秘患者，部分患者病情严重，病期较长，需要更长时间的联合物理训练才能体现疗效；（2）功能性便秘患者病因复杂，联合物理训练只是通过物理的方法促进患者胃肠蠕动，缓解患者排便焦虑从而促进排便，深层次的病因和解决方法需要进一步的研究。

联合物理训练通过腹部及盆底肌肉的协调作用及放松技术改善患者精神心理状况和症状，此项训练操作简单、安全可靠、无痛苦、无药物不良反应、治疗费用低，可以作为一项辅助治疗的手段。但我们的研究也提示，患者的进食障碍、腹泻腹痛症状、心理社会不适及满意度与对照组无显著差异，我们后期将致力于联合物理疗法对不同病程FC患者的疗效研究，以及联合物理疗法结合生物反馈技术对FC患者疗效的研究。