复明片联合人工泪液治疗角膜移植术后干眼症临床疗效及对生活质量的影响

吴 静，张晓融，刘俊茹，刘 欢，翟丽颖，张 洁

(1. 石家庄市第三医院,河北 石家庄 050011;2. 河北医科大学第三医院,河北 石家庄 050051)

干眼症是指由于泪液的质和量异常，或泪液流体动力学障碍而造成眼干涩、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊等症状的一类疾病，同时由于疾病引起的不适感、视觉限制和心理损害又严重影响了患者的生活质量[1]。随着角膜移植术的开展，角膜移植术后干眼症的发生越来越常见。目前，临床上对角膜移植术后干眼症的治疗常用人工泪液、糖皮质激素和免疫抑制剂等滴眼液局部治疗，其中人工泪液处于基础用药地位，其能够通过改善泪膜的规则性和光滑度来提高泪液稳定性，可一定程度上提高患者的近期视觉质量[2]，但远期效果不尽如人意。所以，为寻求更优的治疗方案，临床常采用人工泪液和中药制剂联合疗法治疗。中医称干眼症为“白涩症”，与五脏六腑皆有关系。五脏调和，津液充足，疏布上渗，化为神水，神水充盈，窍清目明，若五脏失调，津液化生无源，阴津亏虚，则神水干涩，目珠失润而生燥，故治疗多主张“滋阴生津明目”。中成药复明片具有扶正祛邪、生津养目的功效，作用温和，不良反应小，可长期应用，是目前治疗干眼症的理想选择[3]，但复明片联合人工泪液用于角膜移植术后干眼症患者的治疗研究较少，因此笔者进行了相关研究，现将结果报道下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断标准参照《干眼的诊断与治疗规范》[4]中相关标准：①主观症状包括干燥感、异物感、疲劳感、不适感；②泪膜不稳定；③泪液分泌减少；④眼表面损害加强；⑤泪液渗透压增加或乳铁蛋白减少。若符合①+②(≤5 min)或①+②(≤10 min)+③或④则可诊断，如有④及⑤则加强诊断。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中相关标准，眼干涩、异物感、畏光、烧灼感、视物疲劳、视物模糊等症状中有1项或以上； Scherimer Ⅰ试验基础泪液分泌量小于10 mm/5 min；泪膜破裂时间(BUT)小于10 s，同时满足3项时即可诊断为干眼症。

1.2纳入标准 患者年龄18～65岁，角膜移植术后出现干眼症，患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.3排除标准 因全身或局部原发病造成的干眼综合征者；合并泪腺功能异常如先天性无泪症者；合并白内障等其他眼病者；伴有睑板腺功能障碍、眼睑不全、上睑下垂、睑缘炎等眼表异常者；合并眼前节急慢性炎症者；妊娠或哺乳期患者；2周内使用治疗干眼症的药物者；近3个月内参加其他关于干眼的临床研究者。

1.4一般资料 选择2017年9月—2019年9月到河北医科大学第三医院眼科就诊的100例角膜移植术后干眼症患者进行研究。将100例患者随机分为2组：观察组50例，男22例，女28例；年龄18～65(43.5±3.2)岁；病程3～28(12.3±2.5)个月。治疗组50例，男18例，女32例；年龄18～65(43.8±3.7)岁；病程4～29(13.4±3.3)个月。2组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。

1.5治疗方法 对照组给予玻璃酸钠滴眼液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字 H20054650)滴眼，1 滴/次，5～6次/d；同时对患者进行日常护眼、用眼常识教育及强调滴眼液的使用频率等注意事项，嘱患者注意饮食清淡，起居规律，谨防碰撞术眼。治疗组在对照组治疗基础上每日加服复明片(西安碑林药业有限公司，国药准字261021134)，5片/次，3次/d。2组患者均连续治疗12周。

1.6观察指标

1.6.1BUT 采用无菌角膜荧光染色试纸(天津晶明公司)，在荧光条的荧光素端滴1滴生理盐水，轻蘸受试者下睑结膜面，嘱受试者瞬目 3～5 次后，在裂隙灯(BQ900)的钴蓝色滤光片下进行观察，记录受试者最后一次瞬目双眼自然睁开后，角膜上第一个泪膜黑点或裂纹出现的时间，测量3 次取平均值。

1.6.2基础泪液分泌量 取标准5 mm × 35 mm 型Schirmer试纸(天津晶明公司)，首端于5 mm 处反折，并插入下眼睑穹隆中外 1/3处, 闭眼以避免泪液蒸发，在5 min后测量条的润湿长度。

1.6.3泪河高度 采用第四代频域前节OTC(型号：iVue100，美国)进行扫描，并采用OTC专用测量软件，对角结膜表面的光带和下睑睑缘光带的交界处泪液的液平高度进行测量计算，扫描3次取平均值。

1.6.4角膜荧光素染色评分 采用无菌角膜荧光染色试纸(天津晶明公司)，在荧光条的荧光素钠端滴1滴生理盐水后，将蘸湿部分轻轻接触受试者的角膜，损伤部分即被染成黄绿色。将角膜等分为4个象限，每个象限按染色程度分为无染色、轻度、中度和重度4 级，分别记0分、1分、2分、3分，分数越高表示病情越严重。

1.6.5临床症状评分 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]，按眼干涩、异物感、烧灼感、畏光、视物疲劳严重程度分为4个等级，并赋予相应的评分，总分0～18分，分数越高表示病情越严重。

1.6.6眼表疾病指数(OSDI) 中文版眼表疾病指数量表包括主观症状、视觉功能和环境诱因3个分项，总共12个问题，每个问题评分均为0～4分，OSDI=全部题目总分×25/参与作答的题目数，总分0～100分，分数越高表示病情越严重，生活质量越差。

1.6.7临床疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]制定疗效评定标准，在治疗12周后进行疗效评价。治愈：症状消失，基础泪液分泌量>10 mm/5 min，BUT>10 s，角膜荧光素染色消失；有效：症状减轻，基础泪液分泌量增加，BUT延长，角膜荧光素染色减少；无效：症状无改善，基础泪液分泌量、BUT、角膜荧光素染色无变化。

1.6.8安全性 分别在患者治疗前及治疗4周、8周、12周后查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图。

2 结 果

2.12组患者泪膜破裂时间比较 2组泪膜破裂时间随着时间的推移均增加(P均<0.05)，且治疗后各个时间点均长于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组角膜移植术后干眼症患者泪膜破裂时间比较

2.22组患者基础泪液分泌量比较 2组基础泪液分泌量随着时间的推移均增加(P均<0.05)，且治疗后各个时间点均多于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组角膜移植术后干眼症患者基础泪液分泌量比较

2.32组患者泪河高度比较 2组泪河高度随着时间的推移均增加(P均<0.05)，且治疗后各个时间点均高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组角膜移植术后干眼症患者泪河高度比较

2.42组患者角膜荧光素染色评分比较 2组角膜荧光素染色评分随着时间的推移均降低(P均<0.05)，且治疗后各个时间点均低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组角膜移植术后干眼症患者角膜荧光素染色评分比较分)

2.52组患者临床症状评分比较 2组临床症状评分随着时间的推移均降低(P均<0.05)，且治疗后各个时间点均低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组角膜移植术后干眼症患者临床症状评分比较分)

2.62组患者眼表疾病指数评分比较 2组眼表疾病指数评分随着时间的推移均降低(P均<0.05)，且治疗后各个时间点均低于对照组(P均<0.05)。见表6。

表6 2组角膜移植术后干眼症患者眼表疾病指数评分比较分)

2.72组治疗临床疗效比较 治疗组总有效率为76%(38/50)，对照组为60%(30/50)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组角膜移植术后干眼症患者治疗12周后临床疗效比较 例(%)

2.82组治疗安全性 2组患者治疗过程中血常规、尿常规、肝肾功能、心电图均无异常改变。

3 讨 论

近年来，手术源性干眼症逐渐受到关注。角膜移植手术引起干眼症的原因有二：一是手术过程中对组织造成的损伤。手术中，角膜上皮微绒毛受到损伤而减少泪液的分泌，并且部分三叉神经眼支末梢被切断，进而出现瞬目减少，泪膜稳定性减弱。二是局部细胞组织受损而产生的炎症反应[7]。有研究表明泪液中的炎性因子的含量与干眼症的严重程度成正相关，干眼症相关的炎性因子不仅可以通过促进炎性级联反应造成泪膜稳定性降低，还可以抑制乙酰胆碱和去甲肾上腺素等神经递质的产生，造成泪液分泌减少[8-10]。鉴于角膜移植手术后干眼症发病的特殊性，修复损伤和抑制炎症才是治疗角膜移植手术后干眼症的根本办法。

目前，西医对于干眼症的治疗主要采取的是人工泪液治疗，可以在一定程度上缓解患者的症状[11]。玻璃酸钠是常用的人工泪液之一，其与生物泪液具有相同的伸缩性与黏滞性，生物耐受性较好，可有效延长BUT，提高泪膜的稳定性[12]，但玻璃酸钠终归是一种被动补充泪液的治疗模式，对组织修复能力有局限性，长时间的使用可能还会减少黏蛋白的黏附力、破坏泪膜稳定性，甚至造成眼表毒性损伤，属于治标不治本的疗法。因此，医学工作者开始探求标本兼治的治疗方法。 中医认为干眼症属于“白涩症”的范畴，其发生主要与肝肾功能失调相关。中医理论中“肝开窍于目”，“肝在液为泪”，肝肾阴虚，虚火上炎，津液亏损，或肝郁化火，上攻于目，耗伤津液，导致目失所养；津液在目外化为泪，濡润眼表，在目内化为神水，濡养眼球，而“肾主水”，与眼内外水液的分布则有着密切联系，所以目窍生燥责之阴虚津少。肝肾阴虚是本病发病的基础，肝肾阴虚导致津液亏虚，不能上荣于目，眼球失于润养而发干涩，继而出现一系列眼干症状。治疗原则为滋补肝肾、生津明目。临床研究发现，联合复明片治疗干眼，可以增加泪液分泌量和泪膜稳定性[13]。复明片中熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓滋养肝肾，利水渗湿；生地、人参、枸杞、石斛、女贞子养阴生津，养血明目；谷精草、夏枯草、石决明清肝明目；羚羊角清热解毒，平肝熄风；槟榔降气行滞、行水化湿。现代药理学研究发现，人参中的人参皂苷和枸杞中的枸杞多糖可以提高人体免疫力、消除自由基而发挥抗氧化、抗炎和营养修复神经的作用[14-15]；石决明、山茱萸和枸杞中富含的维生素A等营养元素对眼睛结膜、角膜和泪腺的柱状上皮细胞起稳定作用，可促使角膜上皮细胞再生，促进泪腺的分泌[16]；槟榔中槟榔碱可兴奋M-胆碱受体促进腺体分泌，增加泪液分泌量[17]。多项动物实验表明，复明片可以明显降低泪液炎症因子的水平并改善干眼症状[18-19]。这对于角膜移植术后由神经损伤和手术损伤后炎症反应所引起的干眼症状治疗特别契合。

虽然临床上对于干眼症的诊断没有统一的标准，对于诊疗疾病的检测指标选择也各不相同，但临床症状依然是疾病诊断标准的重要内容。基础泪液分泌量和泪河高度测试用于评价泪液的分泌量，BUT可评价泪膜稳定性，角膜荧光素染色可评估角膜损伤程度，这四种客观指标可反映干眼患者泪液的量、泪膜稳定性和眼表损伤程度。OSDI是干眼症评价的常用量表之一，不仅可以快速评估出干眼的严重程度，还可以有效反映出干眼对患者日常生活的限制程度[20]。本研究结果显示，治疗组BUT时间长于对照组，泪液分泌量和泪河高度高于对照组，角膜荧光染色评分、临床症状评分、眼表疾病指数评分明显低于对照组，总有效率明显高于对照组。表明复明片联合人工泪液治疗角膜移植术后干眼症可明显改善患者泪膜稳定性，有效促进泪液分泌，改善眼表受损程度和生活质量，且随着治疗时间越长，联合疗法的作用优势越明显。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。