闭合复位夹板固定治疗Salter-Harris Ⅱ型儿童桡骨远端骨骺损伤疗效分析

邢加辉，范桐顺，李泽佳，刘鸣峻，刘丽民，赵洪洲

（天津市天津医院中西医结合骨伤科，天津 300211）

桡骨远端骨骺损伤约占儿童全身骨骺损伤32%，其中以Salter-Harris Ⅱ型为常见[1]，多数Ⅱ型损伤患者不出现骨骺生长阻滞并发症，不恰当的复位固定方式可加剧上述风险或导致骨折愈合畸形[2-3]。笔者回顾分析自2019年9月—2020年3月经本院急诊闭合复位夹板固定治疗的137例Salter-Harris Ⅱ型桡骨远端骨骺损伤病例，经随访均取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析本院自2019年9月—2020年3月经急诊闭合复位夹板外固定治疗，并完成随访的137例Salter-Harris Ⅱ型桡骨远端骨骺损伤患者，其中男98例，女39例；年龄分布：6～15岁，平均年龄10.6岁；左侧50例，右侧87例；受伤至闭合复位时间0.5～50 h，均为闭合性损伤，且不伴随神经损伤症状。其中伸直型（远端向背侧移位）83例，屈曲型（远端向掌侧移位）54例，两组复位前影像学成角、移位情况见表1。

表1 复位前影像学成角、移位情况（±s）

表1 复位前影像学成角、移位情况（±s）

侧位移位（mm）伸直型 83 8.35±3.58 3.97±1.21 22.71±6.39 6.43±3.17屈曲型 54 7.14±2.91 3.75±1.43 24.53±4.27 6.17±2.61分型 例数 正位成角（°）正位移位（mm）侧位成角（°）

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 1）患者伤后腕关节正侧位X线片参照Salter-Harris骨骺损伤分类表，属于Ⅱ型桡骨远端骨骺损伤。2）接诊记录年龄6～15岁儿童（青少年），伤时桡骨远端骨骺尚未闭合。3）影像学资料完整且完成随访记录。

1.2.2 排除标准 1）开放骨折或合并血管、神经损伤（开放骨折Ⅰ期处理伤口闭合复位石膏固定病例未纳入本次随访记录）。2）病程＞7 d。3）经闭合复位但未完成随访患者。

2 治疗方法

2.1 伸直型 3人复位，患者仰卧位，肩外展，屈肘并使前臂旋前，近端助手牵引前臂近端，远端助手牵引腕关节以远，维持前臂水平位牵引2～3 min，术者双手拇指以垂直前臂长轴方向向下按压断端，加大成角后迅速上提，同时远端助手做对抗屈腕动作，多可一次性复位。少数患者存在远端桡偏畸形，牵引下尺偏腕关节纠正即可。前臂中立位夹板固定，C型臂透视了解复位情况，患肢中立位三角巾悬吊维持。

2.2 屈曲型 两人复位，患者仰卧位前臂旋后并肘关节伸直，助手牵引近端，术者牵引腕关节以远2～3 min，维持前臂旋后，双手拇指扣住掌侧骨块，维持牵引下背伸腕关节（约30～45°），即可完成复位。前臂旋后位夹板固定，C型臂透视了解复位情况，患肢旋后位三角巾悬吊维持。

固定后交代患者及家属密切观察患肢末梢血运，早期禁止前臂旋转活动[4]，功能锻炼以患侧握拳为主，2周后行患侧肩肘部功能锻炼。首次复查3 d内完成，随后每周复查1次，依据复查情况多于复位后4～6周去除夹板，行腕关节屈伸、旋转及负重等功能锻炼。

3 随访结果

经复位，骨折端均达解剖对位，经6～12个月影像学随访患者均达骨性愈合，愈合周期（1.4±0.3）个月，塑形周期（3.2±0.6）个月，双侧桡骨等长，下尺桡关节对位关系正常，掌倾角、尺偏角正常，随访患者均未发现桡骨远端骨骺早闭。末次随访参照Gartland-Werley腕关节评分（缺陷评分系统）[5]，从影像学残余畸形、主观疼痛描述、腕关节屈伸旋转功能等角度进行评估，按照优：0～2 分；良：3～8 分；可：9～20分；差：≥21分的标准进行评估，结果优129例，良8例。患儿复位前后影像学表现见图1，腕关节活动度与Gartland-Werley评分情况见表2。

图1 患儿复位前后影像学表现

表2 患儿腕关节活动度与Gartland-Werley评分情况（±s）

表2 患儿腕关节活动度与Gartland-Werley评分情况（±s）

例数G a r t l a n d-W e r l e y评分（分）掌屈 背伸 尺偏 桡偏 旋前 旋后腕关节活动度（°）1 3 7 5 2.0 1±4.1 2 5 3.4 3±4.3 1 3 6.7 1±1.0 2 2 6.0 1±0.9 2 6 9.9 2±5.8 2 6 8.7 1±7.9 2 0.5 8±0.2 4

4 讨论

目前Ⅱ型桡骨远端骨骺损伤治疗方案包括闭合复位石膏/夹板外固定、克氏针或外固定架[6]。本组137例患儿经闭合复位夹板固定治疗后骨性愈合良好，腕关节愈后功能评价总体优良率达100%。研究发现，Ⅱ型桡骨远端骨骺损伤经闭合复位克氏针固定或夹板固定治疗预后差别不大[7]。随访137例患儿临床愈合周期4～6个月。文献指出，10岁以下患儿关节固定4～6周鲜有永久性关节僵硬。儿童骨折应首选保守有效的治疗方式，保守治疗包括手法整复后外固定[8]，而夹板固定既能保持复位后骨折断端稳定，又缓解了桡骨承受的应力状态，为骨折愈合创造了较好的客观环境[9]。闭合复位外固定治疗经济、安全、有效，是儿童桡骨远端骨骺骨折最易被接受的治疗方案，患儿应首选闭合复位外固定治疗[10-11]。急诊闭合复位操作需2～3名医师配合完成，牵引-复位-固定用时约5 min，远低于经皮内固定手术时间，且无创操作患儿痛苦少，可有效避免有创操作引发切口、针道感染等并发症[12]。闭合复位外固定适用于1周内Harris Ⅱ型闭合性骨骺损伤患儿，对于开放骨折或合并血管、神经损伤或固定区域创面较大患儿不适用。

伸直型或屈曲型损伤患儿不同于成人同类骨折，此类骨骺损伤一般不伴随骨折远端向桡侧移位。干骺端向背侧移位患者在充分牵引后需极度屈曲腕关节，如骺板及干骺端骨块对位欠佳，可于断端以近掌侧平垫加压，在骨折愈合过程中达到矫形目的；或取腕关节屈曲位石膏固定，前臂旋前/中立位悬吊。干骺端向掌侧移位的骨骺损伤在充分旋后位牵引后掌侧骨块多可复位，如透视显示对位不理想，可维持牵引下拇指按压骨块同时背伸腕关节复位，此过程切忌极度背伸，以免造成干骺端骨块翻转移位。残余畸形可于掌侧干骺端骨块平垫加压固定，此方法亦适用于成人掌侧Barton骨折，前臂旋后位固定并悬吊。复位手法宜轻柔，切忌暴力或反复复位，以免损伤骨骺，影响局部发育[13-14]。本研究中，经首次复位后3 d内复查发现骨折端再移位患儿4例（4例患儿原始影像为骨折远端向掌侧移位），均经再次复位满意后随访骨性愈合良好。儿童骨骺骨折修复快，时间的拖延会增加复位难度[2]，一般伤后7 d以上不适于再复位[8]。医师在接诊时注意查体全面避免漏诊，少数患者合并肘部损伤，如孟氏骨折或肱骨髁上骨折。大龄患儿应注意是否存在下尺桡关节分离，必要时行健侧对照。部分骨块移位较大患者存在正中神经损伤，需检查明确[6]。因骨骺的特殊结构，随访需重点关注患肢生长发育问题，其预后往往与受伤年龄、累及范围及局部残余生长潜力等因素相关[10]。去除外固定后，应及早进行腕关节功能锻炼，以免骨折愈合后腕部功能缺失。

闭合复位夹板固定治疗Salter-Harris Ⅱ型骨骺损伤安全有效，患者痛苦少，能够大大降低病患家庭就医经济负担，可有效避免手术因剥离骨膜引起相关并发症。一般伤后48～72 h伤肢肿胀达到峰值，之后逐渐消肿，在此过程中应及时调整扎带松紧度（保持1 cm移动度），以免影响远端肢体血运或因夹板松动造成骨折再次移位，尽早恢复断端解剖结构利于快速缓解局部肿胀程度[15]。夹板固定比石膏固定范围小，无需固定断端相邻关节，便于早期功能锻炼。夹板较石膏断端约束力更强，防止再移位效果较好。应用外固定需严格把控适应症及禁忌症，如伤后肢体局部肿胀严重，建议复位后先予石膏固定，待肿胀减轻后尽早更换夹板固定。早期练习握拳使前臂屈伸肌群纵向收缩，周径变粗，夹板、纸垫压力增加，靠肌肉内在动力调整部分移位并维持固定[16]，也可有效减轻废用性肌肉萎缩及骨质疏松程度。有文献报道纸垫加压引起压疮现象，治疗中于纸垫与皮肤间衬脱脂棉垫并以棉布绷带固定可有效避免因气密性问题引发的肢体压疮。本组6例患儿腕部出现轻度压疮（局部红斑），因居家护理不当致夹板移位，经调整固定后压疮消失。夹板固定时，纸垫可为夹板提供着力点，对抗再移位倾向，有效固定骨折端[3]，在骨折愈合过程中发现轻度移位等问题可及时调整或应用纸垫，有效纠正残余畸形。本治疗方案亦存在一定局限性，少数患者断端软组织嵌顿严重导致牵引复位后断端对位差，需转手术治疗；临床治疗中偶有患者因活动不当，前臂旋转造成旋前方肌牵拉掌侧骨块再移位。

综上所述，手法复位夹板外固定治疗Salter-Harris Ⅱ型桡骨远端骨骺损伤优良率高，创伤小，费用低，且并发症较少，是一种安全、有效的治疗方法，临床上值得广泛推广应用。在临床工作中，医师应根据患儿不同损伤类型及合并伤在固定早期及时调整复位、外固定方案。国外学者统计分析发现，闭合复位克氏针固定和保守治疗儿童桡骨远端骨骺损伤的预后差异比较无统计学意义[17]。对于严重粉碎性、关节内骨折等，因其不稳定性等原因，建议早期行手术治疗。