针刺结合束悗法治疗原发性肌张力障碍1则

代顺心 ，彭德忠 ，任奎羽 ，姜建振 ，文登鹏

（1.成都中医药大学针灸推拿学院，成都 610072；2.成都中医药大学第三附属医院康复中心，成都 610015）

原发性肌张力障碍是一种不明病因，以不自主、持续性的肌肉收缩或姿势异常为表现的综合征[1]。西医治疗以对症处理为主，但多因服药后不良反应大而停药。彭德忠教授基于调神导气原则，兼以行气活血、疏肝柔筋，采用针刺结合束悗法治疗此病1例取得显著疗效，笔者有幸随诊学习，现报告如下。

1 典型病案

患者女性，47岁，2019年3月25日初诊。主诉：右肩不自主抬高2年，加重半年。现病史：患者2年前无明显诱因出现右肩不自主上抬，发作性左侧躯体向右侧牵拉，伴行走不稳，无跌倒发作史。于四川大学华西医院神经内科就诊，查外周血常规、脑脊液相关检查及全外显子组基因等未见异常。头部血管核磁共振成像（MRI）示：缺血灶（待查），右侧颈内动脉床突上段小动脉瘤待排查。颈、腰椎MRI示：颈（C）4～5、C5～6、腰（L）4～5椎间盘轻微膨出，确诊为原发性肌张力障碍，曾口服盐酸苯海索片、氯硝西泮片、巴氯芬片（具体不详）控制病情。半年前右肩不自主抬高，左侧躯体向右侧牵拉感发作性加重，每周10～14次，伴行走不稳，失眠焦虑，未发作时姿势异常幅度较小，自觉左侧躯体肌肉持续紧绷牵拉感，服用抗帕金森等药物治疗自觉不良反应大，停药后反复发作，遂至彭德忠教授门诊就诊。刻下症：右肩发作性不自主上抬，左侧肢体以脊柱为轴向右侧轻度牵拉，伴行走不稳，焦虑胸闷，小便量少，腹胀便秘，纳差失眠，舌质暗，苔薄白，脉细弦涩。查体：神清，消瘦，跛行步态，行走时右肩上抬，左肩下斜，左侧骨盆上抬。四肢肌力Ⅴ级。西医诊断：原发性肌张力障碍。中医诊断：痉证（气机内郁，窍阻神蒙，筋失濡养型）。治则：前3个月以调神通窍，行气活血为主。取穴：头部取百会、神庭、本神，肩颈部取“项七针”[2]（风府、天柱、风池、完骨）、大椎、肩井，胸腹部取膻中、天枢、关元、带脉，腰背部取肝俞、筋缩、环跳，四肢配伍太冲、太溪、三阴交、足三里、内关、神门、阳陵泉、大筋[彭德忠教授经验穴，位于内踝尖上3寸（同身寸），平三阴交足后跟腱正中，见图1]。3个月后以安神养肝柔筋为主，取穴：百会、神庭、神门、风池、大椎、天枢、气海、关元、肝俞、脾俞、阳陵泉、太溪、三阴交、足三里、大筋。

图1 大筋穴位解剖示意图

2 方法操作

百会、神庭、本神、膻中选用0.3 mm×25 mm的针灸针，足三里选0.3 mm×50 mm针灸针，环跳、阳陵泉选0.3mm×75mm针灸针，余穴皆用0.3mm×40mm针灸针。1）患者仰卧位，局部皮肤消毒，百会、神庭、本神，针尖向枕后与皮肤成30°角斜刺5～12 mm。天枢、气海、关元、带脉，直刺破皮后缓慢进针至针下有阻碍感为止。针刺阳陵泉时，针尖向阴陵泉缓慢透刺40～60 mm，平补平泻。足三里直刺25～30 mm得气后，取1.5 cm长的艾柱予双侧足三里温针灸。膻中针尖向上平刺5～10 mm，平补平泻。神门、太冲、内关常规直刺10～30 mm，平补平泻。留针25 min后，百会继续留针，余针皆取出。2）患者俯卧位，肩井，针尖向肩峰方向成15°角斜刺15～25 mm。肝俞、脾俞、筋缩，针尖向脊柱与皮肤成45°角斜刺10～25 mm，酸胀得气即可。环跳，针尖向前阴直刺50～65 mm，行提插手法，以沿大腿后侧有放电感传导为宜。太溪，针尖向水泉穴与皮肤成30°角斜刺15～20 mm至有麻胀感。余穴皆常规直刺10～30 mm，平补平泻。留针30 min。3）束悗法：针刺后嘱患者仰卧位，术者一手拇指放于患者左侧腹股沟韧带中点，触及股动脉搏动最明显处逐渐按压，另一手可辅助掌压于拇指，同时施加压力至患者自觉肢体远端有麻木发凉感，时间约30 s，然后缓慢松开拇指，使患者自觉热流自大腿近端向远端冲击的舒畅感，后轻拍大腿内侧，右侧操作同上，每周2次，操作间隔为1～3 d。针灸隔1～2 d 1次，6次 1个疗程。3个疗程后右肩不自主抬高发作频次降低，左侧牵扯感减弱。6个疗程后以左胁下牵扯感为主，行走基本平稳。8个疗程后，右肩不自主抬高每周发作4～5次，且抬高幅度降低，左侧胁下牵扯感范围缩小，为片块状，睡眠、饮食明显改善，行走平稳。12个疗程后，右肩不自主抬高每周偶有1～2次，左侧胁下偶有琴弦样紧束感，饮食及睡眠已基本正常，体质量增加6 kg。后每周针灸配合束悗法2次，随访半年，诉病情稳定，极少发作。治疗前后患者体态见图2。

图2 治疗前后患者体态

3 讨论

肌张力障碍是一种不自主、持续性的肌肉收缩或姿势异常的综合征，按病因分为原发性和继发性两型，各年龄均可发病。原发性不明病因，少数有家族史，系常染色体遗传，其病理生理较复杂，尚未完全了解，但其与基底神经节和丘脑的中枢运动处理异常有关[1，3]，诊断需结合病史、体征及影像学排除他因。治疗常采用口服药物联合局部注射A型肉毒素，但多有不良反应及并发症。本病未找到明确病因，既有扭转、痉挛持续性姿势异常，也有发作性运动障碍的特点，故归属原发性肌张力障碍。其运动模式较固定，速度慢，肌电图无异常，可与舞蹈症、僵人综合征鉴别[1]。

原发性肌张力障碍属于中医“痉证”范畴，患者情志不畅，气机内郁，久之浊气不降，蒙闭神窍，致神机失调，心神失养，气行则血行，气郁血滞，经筋失于濡养，故肌筋紧绷不柔和。

人体的气机枢转及升降出入都需要神的参与，《素问·本病论》云：“即一切邪犯者，皆是神失守位故也。此谓得守者生，失守者死，得神者昌，失神者亡。”神是人体生命活动的关键。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”表明了神、气、筋的依存关系。《灵枢·中九针十二原》言：“小针之要，易陈难入。粗守形，上守神。”针刺之要在于守神，如此方能气至而有效。彭德忠教授认为治病以调神导气为大法，再随症治之，故本病治以调神通窍，行气活血，养肝柔筋。原发性肌张力障碍属于慢性发病，其病程长，呈间歇性发作。久病则神机失调，气血多瘀，基于辨证原则，故前3个月以调神通窍，行气活血为主。脑为元神之府，头为诸阳之会，故取头部百会、神庭、本神，肩颈部取“项七针”以枢转肩颈气血，改善脑部供血，同时配合胸腹部取膻中、天枢等调畅气机，腰背、四肢部环跳、太冲、足三里等行气活血，整体以上焦为主，中下焦腧穴为辅，共奏调神活血之功。患者治疗3个月后，行走基本平稳，发作次数减少，此时气血已行，神机能用，故取百会、神庭、神门、气海、关元、肝俞、三阴交、足三里、大筋等穴，以安神养肝柔筋治法为主。

百会久留针，统诸阳气，调神之用，配神庭、本神可调气安神，通窍醒脑。“项七针”配伍大椎、肩井行气活血，舒筋通络，可改善头颈血液循环，调节中枢神经[2]，百会与“项七针”配合加强了颈椎、脑部的气血循环，针对性地调理中枢神经、醒脑开窍，切中肌张力障碍中枢神经处理异常的病机。天枢、气海、关元配伍足三里温针灸可滋补中气，枢转气机。膻中、内关配神门、太冲可养心安神，疏肝调气。带脉能调摄诸经，平调气血。肝俞、脾俞、筋缩配伍三阴交可养肝濡筋，补太溪以滋水涵木。阳陵泉向阴陵泉透刺，可交通阴阳，从阳引阴，升清降浊，又为八会穴之筋会，可行气血，解筋痉。“宗筋主束骨利关节也”，大筋隶属宗筋，取之“以筋治筋”，从大筋的取穴解剖可知，此处的跟腱较厚，是肌肉和跟腱的衔接点，承载小腿及足跟运动屈伸之力，大筋可以枢转小腿至脚踝之间的筋肉痉挛，配伍环跳可舒筋解痉，活血行气。束悗法，亦称“沃法”，取其肥沃、充盛之义，源于《灵枢·百病始生》“其着于伏冲之脉者，揣之应手而动，发手则热气下于两股，如汤沃之状”，沃即灌溉之意，冲为血海，使气血短暂会聚，待“发手时”气血下行而发热，作用于冲脉，可通调下肢的气血，濡养经筋，改善血液循环[4]。现代研究表明束悗法能够治疗糖尿病周围神经病变，治疗部位为腹股沟，有丰富的血管、神经、淋巴走行，可改善血液、淋巴循环回流，此处用于筋经失养性痉证，能够缓解筋肉之间的压力，帮助神经肌肉功能恢复[5-7]。诸穴相配，神机得用，气血以行，共奏安神醒脑、调气活血、疏肝柔筋之效，诸症得愈。