脓毒症患者早期淋巴细胞亚群和中性粒细胞与淋巴细胞比值的变化及其对预后的预测

卫夏迪，韩继斌，朱孟雷，刘虹*

(1山西医科大学第一医院重症医学科，太原 030001；2山西医科大学第一临床医学院，太原 030001)

脓毒症是宿主对感染的反应失调引起危及生命的器官功能障碍综合征，是重症监护病房(intensive care unit,ICU)危重症患者的首要死因。一项我国的ICU多中心研究显示,ICU脓毒症发病率为20.6%，90 d病死率为35.5%[1]。近年来，脓毒症的发病率及死亡率未见明显降低[2]，存活患者远期预后差，明显增加了家庭及社会的经济负担[3]。脓毒症的病理机制尚未完全阐明,免疫反应失衡是脓毒症的主要病理机制之一。现研究发现，脓毒症早期全身炎症反应综合征和代偿性抗炎反应有可能同时存在并贯穿始终[4]。免疫抑制可能是造成脓毒症患者死亡的原因之一[5]，淋巴细胞凋亡与机体发生免疫抑制密切相关[6]。

T淋巴细胞的免疫应答在脓毒症患者的免疫调节中发挥重要作用。T淋巴细胞耗竭是免疫功能障碍的重要原因之一[7]，主要表现为在细胞免疫和体液免疫中均发挥作用的CD4+T细胞和具有细胞毒性的CD8+T细胞减少[8]；自然杀伤细胞(natural killer cell,NK细胞)在固有免疫和适应性免疫中发挥重要作用[9]；中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)被认为是有效的全身炎症反应标志物[10]。

对脓毒症患者的早期免疫功能监测及识别可帮助对病情及预后的判断，目前对脓毒症免疫功能的检测与治疗方面取得相应进展，但如何评估患者当前所处的免疫状态仍为难点。本研究旨在通过前瞻性研究,动态观察脓毒症患者早期淋巴细胞亚群计数和NLR的变化，结合患者病情及28 d生存情况，以期更好地预测脓毒症患者预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取山西医科大学第一医院重症医学科2019年12月至2020年12月收治的62例脓毒症患者。纳入标准：(1)符合脓毒症3.0诊断标准[11]，即感染及序贯器官衰竭评分(sequential organ failure,SOFA)≥2分；(2)年龄≥18岁。排除标准：(1)伴有临床不稳定的严重心血管疾病；(2)慢性肝、肾功能不全患者；(3)患有自身免疫性疾病；(4)长期使用激素类药物及免疫抑制剂治疗；(5)入组前1个月参加其他药物研究；(6)酗酒或药物滥用。根据28 d生存情况将患者分为存活组和死亡组。本研究取得山西医科大学第一医院伦理委员会批准，伦理审批号(2019-K058)，所有患者或其直系亲属均签署了知情同意书。

1.2 观察指标和实验方法

患者入ICU后，记录其年龄、性别及感染部位，评估第1天和第3天的SOFA和急性生理和慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ)。

淋巴细胞亚群计数检测方法:患者入组后，分别于第1天和第3天在空腹状态下抽外周血3 ml,1 h之内送检，淋巴细胞亚群计数检测采用流式细胞术进行分析(BD FACSCantoⅡ流式细胞仪，美国)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

共纳入脓毒症患者62例，存活组44例，死亡组18例。2组患者年龄、性别和术后患者占比较，差异无统计学差异(P>0.05)；死亡组患者肺部感染占比多于存活组，腹腔感染患者占比低于存活组(P<0.05；表1)。

表1 2组患者一般资料的比较

2.2 2组患者淋巴细胞亚群计数、NLR、APACHE Ⅱ及SOFA的比较

第1天，2组患者的外周血淋巴细胞亚群计数和NLR比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。第3天,与生存组患者相比，死亡组患者的外周血淋巴细胞计数、T淋巴细胞计数、CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数、NK细胞计数显著偏低，NLR显著偏高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。第1天和第3天，生存组患者的APACHEⅡ和SOFA评分均显著低于死亡组，差异均有统计学意义(均P<0.05；表2)。

表2 2组淋巴细胞亚群计数、NLR、APACHEⅡ和SOFA评分比较

2.3 第3天脓毒症患者淋巴细胞亚群计数、NLR与APACHEⅡ、SOFA的相关性

第3天，脓毒症患者外周血淋巴细胞计数、T淋巴细胞计数、CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数、NK细胞计数与APACHEⅡ评分之间均无相关性(P>0.05)，但均与SOFA呈负相关(r=-0.44、-0.47、-0.41、-0.48、-0.46，均P<0.05)；NLR水平与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.45，P<0.05)，但与SOFA无相关性(P>0.05；表3)。

表3 第3天脓毒症患者淋巴细胞亚群计数、NLR与APACHEⅡ、SOFA的相关性

2.4 ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，APACHEⅡ的AUC为0.84、最佳截断点为17.5分，灵敏度为70%，特异度为96%；SOFA评分的AUC为0.73，最佳截断点为6.5分，灵敏度为90%，特异度为54%；NLR的AUC为0.76，最佳截断点为15.9，灵敏度为70%，特异度为86%；淋巴细胞计数的AUC为0.84，最佳截断点为571.5 个/μl，灵敏度为83%，特异度为90%；T淋巴细胞计数AUC为0.83，最佳截断点为418.0 个/μl，灵敏度为83%，特异度为90%；CD4+T细胞计数AUC为0.81，最佳截断点为307.0 个/μl，灵敏度为83%，特异度为80%；CD8+T细胞计数AUC为0.82，最佳截断点为203.5 个/μl，灵敏度为100%，特异度为60%；NK细胞计数AUC为0.78，最佳截断点为62.0个/μl，灵敏度为100%，特异度为60%(图1)。

图1 APACHE Ⅱ，SOFA，NLR和淋巴细胞亚群计数对脓毒症患者预后预测的ROC曲线

3 讨 论

脓毒症是一种严重危及生命并伴有器官功能障碍的感染，病原体触发宿主免疫系统，促炎反应和抗炎反应二者之间复杂的相互作用决定了患者的预后[12]。淋巴细胞功能障碍和衰竭在脓毒症患者对感染的免疫反应失调过程中发挥着至关重要的作用[13]。本研究通过检测脓毒症患者早期淋巴细胞亚群及NLR的变化，旨在评估其对患者预后的预测价值。

本研究共纳入62例脓毒症患者，根据28 d预后分为死亡组和存活组，研究显示，尽管在脓毒症第1天，淋巴细胞亚群计数在2组间无统计学差异，但死亡组患者淋巴细胞计数、T淋巴细胞计数、CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数及NK细胞计数均进行性下降，且在第3天显著低于存活组；NLR进行性升高，且在第3天显著高于存活组。T淋巴细胞亚群在维持机体的正常免疫状态中发挥着极为重要的作用，当其数量及功能发生异常时，会引起严重的免疫紊乱，进而引发一系列病理生理改变[14]。有证据表明，脓毒症诱导的凋亡会影响T细胞亚群的分化和活性，影响先天和适应性免疫反应，其强度和持续时间与死亡和医院感染的风险增加有关[15]。

此外，我们对APACHEⅡ、SOFA与淋巴细胞计数、T淋巴细胞计数、CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数、NK细胞计数和NLR进行了相关性分析，发现NLR与APACHEⅡ评分呈正相关，淋巴细胞计数、T淋巴细胞计数、CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数、NK细胞计数与SOFA均呈负相关。ROC曲线分析显示APACHEⅡ 评分、SOFA、NLR、淋巴细胞计数、T淋巴细胞计数、CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数、NK细胞计数对脓毒症患者的预后预测均有统计学意义(均P<0.05)。因此，本研究的结果表明，脓毒症早期淋巴细胞亚群计数、NLR与脓毒症患者的病情严重程度之间存在明显相关性。NLR在临床工作中容易获得，且灵敏度和特异度较好，在脓毒症预后预测中有一定价值。

本研究存在一定的局限性。(1)研究主要关注脓毒症患者早期的淋巴细胞亚群变化，与脓毒症患者的住院时间相比，时间跨度较短；(2)本研究未检测其他免疫学指标，如抗原呈递细胞和人白细胞抗原-DR，对机体免疫状态的判断可能未必准确；(3)本研究只根据脓毒症患者结局分为存活组及死亡组，未设置非脓毒症重症患者组或健康志愿者组进行比较；(4)本研究为单中心研究，纳入样本量较少，今后仍需多中心研究进一步评估淋巴细胞亚群变化对脓毒症患者预后的预测价值。

综上，本研究显示，脓毒症早期淋巴细胞计数、T淋巴细胞计数、CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数、NK细胞计数进行性下降及NLR、APACHEⅡ评分、SOFA进行性升高的患者预后不佳。