急性冠脉综合征患者空腹血糖及糖化血红蛋白与冠状动脉病变程度的相关性

杨晨，黄方，刘瑜，郭蕾，陈阳希，严妤函，万文辉

(中国人民解放军东部战区总医院干部病房一科，南京210002)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是临床表现较为严重的冠状动脉疾病，是突然发生的、严重的可危及生命的事件。因此，需要一种简单快速的检测方法来评估ACS的严重程度。以往的研究显示，无论是糖尿病或非糖尿病患者，血糖水平与患者冠状动脉病变程度[1,2]、住院死亡率及长期预后均相关[3]。空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)及糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)是临床上用于糖尿病诊断及血糖监测的常用指标。现有研究多以糖尿病或非糖尿病群体单独进行探讨血糖与ACS病变程度的相关性，且存在争议。然而，在非糖尿病的ACS患者中存在较大比例未知糖尿病和糖尿病前期的患者[4]，因此本研究旨在分析FPG及HbA1c与冠状动脉病变程度的相关性，并比较两者对冠状动脉病变程度的预测价值，以期为ACS患者早期风险评估及诊疗方案的选择提供重要临床参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续收集2019年10月至2020年10月中国人民解放军东部战区总医院心血管内科收治的ACS患者200例，其中HbA1c或FPG数据缺失者34例，最终纳入166例。纳入标准：(1)具有典型的缺血性胸痛症状，符合《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[5]相关标准；(2)入院后行冠状动脉造影检查。排除标准：(1)既往或入院前行血管开通者，包括冠状动脉搭桥术、支架植入术、药物溶栓术；(2)既往3个月内有手术、外伤及急性脑血管意外史；(3)严重肝肾功能不全、中重度贫血、自身免疫疾病、恶性肿瘤及感染性疾病；(4)2周内使用过激素等影响血糖的药物。本研究获得了中国人民解放军东部战区总医院医学伦理学委员会批准，且入选患者均签署了知情同意书。

1.2 方法

收集所有患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、既往病史FPG、HbA1c和血脂等临床资料。其中男性132例，女性34例，年龄(55.59±19.04)岁，有糖尿病病史46例，高血压病史103例，吸烟史83例，饮酒史50例。收集入院第2天清晨空腹血，使用日立7600全自动生化分析仪检测FPG(己糖激酶法)和血脂；日本希森美康G8 HbA1c分析仪检测HbA1c(高压液相色谱法)。所有冠状动脉造影手术均由经验丰富的心脏介入医师完成，并由2名经验丰富的心血管内科医师进行评估。冠状动脉狭窄的严重程度是通过视觉评估造影中冠状动脉直径狭窄的百分比来确定。按照Gensini评分法[6]进行评分。冠状动脉管腔狭窄分级：1%～25%狭窄为1分，26%～50%狭窄为2分，51%～75%狭窄为4分，76%～90%狭窄为8分, 91%～99% 狭窄为16分，完全闭塞为32分。然后将该分数乘以一个说明病变位置重要性的权重系数：左主干病灶权重系数为5.0；左前降支和左回旋支近段2.5; 左前降支和左回旋支中段1.5；左前降支和左回旋支远段、第一对角支，第一钝缘支、右冠状动脉、后降支、中间动脉1.0；第二对角支和第二钝缘支0.5。各段狭窄程度乘以权重系数相加之和即为最终得分。并根据Gensini评分结果对患者进行分组，0～30分为轻度狭窄组，31～59分为中度狭窄组，≥60分为重度狭窄组。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 不同组别患者FPG及HbA1c的比较

冠状动脉轻度、中度及重度狭窄组，FPG与HbA1c比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。重度、中度与轻度狭窄组两两比较，FPG差异均有统计学意义(均P<0.05)；HbA1c仅在重度组与轻度组患者间比较，差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

表1 不同组别患者FPG及HbA1c的比较

2.2 FPG及HbA1c与Gensini评分的相关性

Spearman相关分析显示，FPG与Gensini评分呈正相关(r=0.331,P<0.001)，HbA1c与Gensini评分无明显相关性(r=0.159,P=0.096)；控制年龄、吸烟史、高血压病史及总胆固醇等影响因素进行偏相关分析，FPG及HbA1c与Gensini评分均呈正相关(r=0.379,P<0.001;r=0.191,P=0.049)。

2.3 重度冠状动脉狭窄程度的危险因素

以患者是否发生重度冠状动脉狭窄作为因变量，以单因素方差分析中有意义的因素如年龄、总胆固醇、FPG、HbA1c、以及公认的冠心病危险因素吸烟史和高血压病史等作为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示，FPG及HbA1c均是ACS患者发生重度冠状动脉狭窄的独立危险因素。详见表2。

表2 重度冠状动脉狭窄的危险因素分析

2.4 预测冠状动脉狭窄严重程度的ROC曲线

绘制ROC曲线显示，FPG预测冠状动脉发生重度狭窄的曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.637，最佳截断点为7.0 mmol/L，预测的灵敏度为46.0%，特异度为86.6%；HbA1c预测冠状动脉发生重度狭窄的AUC为0.581，最佳截断点为6.0%，预测的灵敏度为56.4%，特异度为62.5%； 对两者ROC分析结果进行Z检验，显示FPG与HbA1c对ACS患者发生重度冠状动脉狭窄的预测价值无明显差异(P=0.534)。详见图1。

图1 FPG和HbA1c预测冠状动脉狭窄严重程度的ROC曲线

3 讨 论

高血糖会导致动脉粥样硬化、内皮细胞损伤加重，从而致使斑块破裂及血管内血栓形成造成ACS[7]。即使在无糖尿病的ACS患者中，升高的血糖水平也会加重冠状动脉病变程度及预后[8,9]。FPG因其操作简单方便、易被患者接受及价格低廉等优点，已被公认为糖尿病筛查的首选方式。HbA1c与FPG相比，不易受到应激反应及饮食的影响，可反映患者近8～12周血糖控制情况。Kerblom 等[4]对16 007例ACS患者糖代谢情况的研究表明，已知糖尿病史、未知糖尿病史、糖尿病前期及糖代谢正常的患者分别占29.1%、9.4%、38.8%及22.7%。因此，在ACS群体中已知糖尿病的患者占比低，无糖尿病病史患者中有很大比例已患糖尿病或糖代谢异常的患者，故本研究对象为连续收集的明确诊断为ACS的患者，进而再比较其入院后FPG及HbA1c与冠状动脉病变程度的相关性。

一项对906例既往无糖尿病的患者行冠状动脉造影发现，随FPG升高，冠心病的发病率、病变血管数及完全闭塞血管数增加，且FPG与Gensini评分正相关(r=0.115，P=0.002)[10]。在既往无糖尿病的ACS患者中也发现，FPG及Gensini评分呈正相关(r=0.568，P<0.001)[8]。郭红梅等[11]在235例急性心肌梗死患者中的研究显示，FPG与Gensini评分呈正相关性(r=0.33，P<0.001)，校正年龄、性别、高血压病史等因素行偏相关分析，两者也呈明显正相关(r=0.33，P=0.002)。与本研究得出结论一致，随着冠状动脉狭窄程度加重，FPG随之升高。进一步行相关性及偏相关分析发现，FPG与Gensini评分呈显著正相关。

目前对HbA1c与冠状动脉病变程度的相关性也有较多研究，但存在争议。张晶晶等[12]对526例ACS患者采用Spearman相关分析发现，HbA1c水平与Gensini评分正相关(r=0.462,P<0.05)。郭进利等[2]对合并2型糖尿病的ACS患者进行分析，也证实HbA1c与Gensini 评分呈显著正相关 (P< 0.01)。有临床研究得出不同结论，Wang等[13]校正年龄、性别、吸烟史及心功能等危险因素，对行冠状动脉造影的292例ACS患者HbA1c水平与Gensini评分进行逐步多元回归分析，结果显示两者无明显相关(β=0.079,P=0.224)。本研究中，Spearman相关性分析显示HbA1c与Gensini评分无明显相关性，控制年龄、吸烟史、高血压病史、总胆固醇等影响因素行偏相关分析，结果显示两者具有相关性。上述研究中HbA1c 与Gensini 评分相关性分析结果不同的原因可能有以下几点：(1)纳入样本量大小有差异；(2)统计学方法不同；(3)排除标准的差异,如入院前曾行血管开通术包括冠状动脉搭桥、支架植入及溶栓都会影响造影显示的冠状动脉狭窄程度，本研究将这类患者完全剔除，Wang等[13]研究虽然排除了既往行冠状动脉搭桥手术的患者，但未排除其他血管开通术者；(4)介入医师在评价造影结果的主观性可能也是影响因素之一。未来仍需要严格控制纳入和排除标准的大样本临床研究证实ACS患者HbA1c水平与Gensini评分之间的相关性。

FPG及HbA1c与心血管事件不良预后相关，急性心肌梗死后应激刺激反射性地引起肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加，从而促进肝糖原分解和胰高血糖素的分泌，并抑制胰岛素分泌而致应激性高血糖[14]，使患者血糖在原有基础上进一步升高，导致心血管并发症发生风险增高。一项荟萃分析显示，HbA1c每增加1%，糖尿病患者的心血管事件风险增加18%。本研究采用logistic回归分析显示，FPG和HbA1c均是ACS患者发生重度冠状动脉狭窄的独立危险因素，进一步绘制ROC曲线表明，FPG与HbA1c均可预测冠状动脉重度狭窄的发生，两者预测价值无明显差异[15]。HbA1c反映的是近8～12周血糖情况，不受近期血糖波动的影响。两者相结合不仅可以更好预测冠状动脉狭窄程度，还可以在既往无糖尿病病史而患ACS后血糖升高的患者中，帮助鉴别急性期血糖的升高是应激性高血糖还是原有糖尿病所致。

综上，本研究结果显示，FPG及HbA1c与ACS患者冠状动脉病变程度正相关，是冠状动脉病变程度的独立危险因素，对重度冠状动脉病变的发生具有预测价值，且两者的预测价值无明显差异。两者可以作为临床医师评估ACS患者早期风险、辅助治疗方案选择的指标。本研究为回顾性研究，且样本量偏小，未来仍需大样本的前瞻性研究证实本研究结果，并进一步分析FPG及HbA1c与ACS预后的相关性。