血栓形成最大振幅和血小板参数与老年冠状动脉三支病变的相关性

杨小云，徐晤

(1徐州医科大学连云港临床学院老年医学中心，江苏 连云港 222006； 2徐州医科大学附属医院心血管内科，江苏 徐州 221002)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是最常见的冠心病类型之一，具有发病急和病死率高的特点，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial，STEMI)。ACS是老年患者死亡的重要原因，农村地区ACS死亡率已经大幅超过城市平均水平[1]。老年ACS患者由于衰弱及基础多系统疾病，限制了介入治疗的应用，导致冠状动脉病变程度难以评估，救治效率下降。因此，通过某些检验指标和检查手段快速评估老年ACS患者冠状动脉病变程度具有非常重要的临床意义。血小板活化在冠状动脉粥样硬化及血栓形成过程中发挥了关键作用，与ACS发生及发展相关[2,3]。外周血血小板数量和体积等可在一定程度反映血小板活化。血栓弹力图是临床用于检测患者凝血全貌的检测工具，血栓形成最大振幅(the maximum amplitude of thrombosis，MA)是评估血凝块最大强度、硬度以及稳定性的指标，升高的MA值往往预示着血小板的激活、聚集性以及患者体内的高凝状态[4]。尽管MA值、血小板参数与ACS密切相关，但目前对于MA值、血小板参数与老年ACS患者冠状动脉三支病变的相关性研究尚少，且无定论，需要进一步临床研究证实，为快速预测老年ACS患者冠状动脉三支病变提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究连续性观察2018年6月至2020年12月在徐州医科大学连云港临床学院心血管内科经急诊或择期冠状动脉造影术(coronary angiography，CAG)确诊ACS患者637例，入组129例老年患者，其中男性87例，女性42例，年龄(68.47±7.12)岁。按CAG结果分为单支组(34例)、双支组(41例)及三支组(54例)。依据2019年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[5](简称指南)对患者进行诊断。

纳入标准:(1)确诊ACS，即CAG结果至少1支冠状动脉血管狭窄直径≥50%，并有急性心肌缺血症状；(2)对研究目的和方法知情，并自愿参加，且签署同意书。排除标准:(1)3个月内脑出血病史和手术史；(2)严重肝肾功能不全；(3)急性或慢性感染；(4)合并自身免疫性疾病、肿瘤、血液病、休克、严重心功能不全(Ⅲ～IV级)及哮喘；(5)入院前14 d内曾服用影响血小板功能的药物。本研究经医院医学伦理委员会审核同意。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 (1)收集入选患者的基线资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史和体质量指数(body mass index，BMI)等。(2)急诊或择期行冠状动脉造影术，由医院心血管内科2位具有5年以上介入经验的副主任及以上医师根据造影结果判断，使用冠状图像分析系统观察冠状动脉病变支数，前降支、回旋支及右冠状动脉狭窄直径≥50%，分别计1支，左主干狭窄直径≥50%计2支，累及相加得出冠状动脉病变支数。(3)所有患者入院后2 h内急诊抽血检验，收集血常规、生化、血栓弹力图及血凝等检验结果，包括MA值；白细胞(white blood cell，WBC)计数、淋巴细胞(lymphocyte，LY)计数、中性粒细胞(neutrophile granulocyte，NEUT)计数、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelet，PLT)计数、血小板平均体积(mean platelet volume，MPV)、血小板平均分布宽度(mean width of platelet distribution，PDW)、血小板压积(thrombocytocrit，PCT)等；谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)、肌酐(creatinine，Cr)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、血糖(blood glucose，Glu)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)。(4)随访3个月，记录住院期间及出院3个月的主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括再发心肌梗死、心力衰竭、靶病变血管重建、心律失常以及心源性死亡等。

1.2.2 治疗方法 入院急诊或择期行CAG±PCI术，采用Judkins法在导管室选取右侧桡动脉(右侧桡动脉穿刺不成功可选择左侧桡动脉或者股动脉)行冠状动脉造影术，以确定梗死相关动脉(infarct related artery，IRA)。根据患者冠状动脉病变特点，选择合适大小和类型的支架、球囊、导丝和导管。按病情需要及患者意愿行PCI手术。手术后立即拔掉鞘管，局部进行加压包扎，并在术后2 h进行减压，术后6 h改为普通包扎。术前、术中及术后按指南行抗血小板集聚、抗凝及二级预防。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者基线资料比较

3组患者性别、糖尿病史、吸烟史、BMI、Cr、Glu、TG、WBC及Hb等指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；而年龄、ALT、TC和NEUT比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。单支组年龄、TC、NEUT和ALT低于双支组及三支组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；年龄、TC、NEUT在双支组、三支组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05；表1)。

表1 3组患者基线资料比较

2.2 3组间患者TEG(MA)和血小板参数比较

单支组TEG(MA)低于双支组及三支组，差异均有统计学意义(P<0.05)；双支组与三支组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。各组间PLT、PDW、PCT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。单支组MPV低于双支组及三支组，双支组MPV水平低于三支组，差异均有统计学意义(P<0.05；表2)。

表2 3组患者TEG(MA)和血小板参数值比较

2.3 老年ACS患者冠状动脉三支病变危险因素的多元回归分析

采用逐步向前法建立多因素logistic回归方程，将影响ACS发生的因素代入logistic回归方程，结果显示患者年龄、TEG(MA)、MPV、PLT、PCT是冠状动脉三支病变的独立危险因素(P<0.05；表3)。

表3 多元logistic回归分析影响冠状动脉

2.4 TEG(MA)和血小板参数对冠状动脉三支病变的ROC曲线结果

TEG(MA)、MPV预测老年ACS患者冠状动脉三支病变的ROC曲线下面积分别为0.638(95%CI0.542～0.733,P<0.05)、0.784(95%CI0.614～0.816,P<0.001);TEG(MA)联合MPV预测的ROC曲线下面积为0.796(95%CI0.720～0.872,P<0.001)，灵敏度和特异度分别为82.43%和67.18%(图1)。

图1 TEG(MA)及MPV预测老年ACS患者冠状动脉三支病变的ROC曲线

2.5 不同MPV分组患者住院期间及出院3个月MACE事件和全因死亡率比较

以MPV预测老年ACS患者冠状动脉三支病变的最佳截断点9.75 fL为界，将MPV≥9.75 fL定义为高MPV组，将MPV<9.75 fL定义为低MPV组，比较2组住院期间及出院3个月MACE事件发生率。高MPV组共78例，发生MACE事件14例(17.9%)，死亡2例(2.6%)；低MPV组共51例，发生MACE事件4例(7.8%)，无死亡病例。高MPV组和低MPV组住院期间及出院3个月MACE事件发生率差异有统计学意义(P<0.05；表4)。

表4 高MPV和低MPV组患者住院期间及出院3个月MACE发生率比较

3 讨 论

老年ACS患者常起病急、病情重及进展快[1]，多项研究表明冠状动脉三支病变患者药物治疗疗效差及病死率高[6]，因此早期准确评估冠状动脉病变程度对选择治疗方案起决定性作用。Swieringa等[7]和Ibrahim等[8]研究表明血小板活化、聚集以及血栓形成是ACS发生和进展的重要原因。Montenont等[9]研究证实通过血小板WDR1抑制血小板活性，可改善心血管疾病预后。血小板活化也被认为是ACS的促发因素[10]，所以血小板活性的指标可能更早反应疾病的程度[11]。临床检测常用的心肌坏死标志物发病后数小时才能开始升高，心电图演变也同有具有滞后性。因此，我们从血小板功能活化方面选择试验指标，具有一定临床意义。由于血小板活化过程中迅速膨胀变大，形似球状[18]，血小板体积可以在一定程度上反映血小板活性。我们的研究结果显示，MPV预测老年ACS患者发生冠状动脉三支病变ROC曲线AUC为0.784，最佳截断点为9.75 fL，灵敏度和特异度分别为84.67%和66.34%。

根据目前国内检验水平的现状，中国医师协会检验医师分会心血管检验医学专业委员会建议以LTA法为基础，辅以TEG、流式细胞术(VASP或P选择素)、VerifyNow或PFA-200等手段检测评估血小板活化功能[12]，但临床可及性差。血栓弹力图在临床应用广泛，在评估凝血全貌方面具有独特的优势[13]。Chi等[14]研究表明ACS患者TEG(MA)增高，提示ACS患者凝血因子及血小板凝血活性处于较高水平，Kim等[15]研究显示TEG指标能有效反映ACS患者病情,评价临床抗凝治疗效果。王媛媛等[16]研究血显示栓弹力图检测中的TEG(MA)是预测ACS患者血栓负荷的有效指标。陆秋涯等[17]研究显示TEG(MA)与BMI和cTnI同为ACS的风险因素,可以辅助诊断ACS，并可检验血小板活化抑制效果。初诊时TEG(MA)与老年ACS患者冠状动脉病变程度的相关性研究国内鲜有，我们通过数据分析发现高龄ACS患者入院时TEG(MA)与冠状动脉病变程度有关，单支组TEG(MA)低于双支组及三支组。TEG(MA)预测老年ACS患者冠状动脉三支病变的ROC曲线下面积为0.638，灵敏度64.71%，而特异度较低，仅60.13%。TEG(MA)联合MPV预测可提高灵敏度及特异度分别至82.43%和67.18%。

综上，MPV与老年ACS患者冠状动脉三支病变相关，TEG(MA)与老年ACS患者多支病变相关，二者联合预测冠状动脉三支病变有较高的灵敏度和特异度，可能为老年ACS患者病情判断提供新思路。本研究为单中心回顾性研究，样本量较少，代表性有限，结果可能存在偶然性，仍需大样本、多中心及前瞻性的临床研究来证实；本研究是在血小板活化及血栓形成等理论基础上做的临床数据统计分析，有待更深层次的研究。