颅内动脉瘤与颈内动脉迂曲的相关性分析

郑小强，陈登奎，陈辉，薛峰，吴小聪，黄新春，杨跃辉

动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因之一，起病急、致死率高、后遗症多[1]。颈内动脉迂曲在临床上常见，其与急性缺血性卒中相关，但其对于颅内动脉瘤的发生的影响尚存在争议[2]。有研究表明，颈内动脉迂曲的发生率在结缔组织病患者中较高，可能与此类患者血管壁薄弱、容易因血流冲击而向外膨出有关[3]。本研究拟对颅内动脉瘤的发生与颈内动脉迂曲的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年9月至2019年9月收治的颅内动脉瘤患者126例纳入动脉瘤组，并根据动脉瘤是否破裂分为未破动脉瘤亚组和破裂动脉瘤亚组；选取同期入院治疗的眩晕或者单纯头痛患者120例纳入对照组。本研究经医院伦理委员会批准。患者或其家属均签署知情同意书。

纳入标准：动脉瘤组患者头颈部CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）诊断为颅内动脉瘤，动脉瘤未破裂或头颅CT诊断为SAH；对照组患者因眩晕或者单纯头痛入院，CTA检查排除颅内动脉瘤。

排除标准：感染性、创伤性动脉瘤患者；存在严重的其他内科疾病；无血管CTA检查结果；结缔组织病变导致的血管畸形；特殊感染（如梅毒）所致的血管病变。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 收集2组患者的临床资料，包括既往史、饮酒史、吸烟史及颈动脉狭窄（carotid artery stenosis，CAS）、颈 动 脉粥 样 硬 化（carotid artery atherosclerosis，CAA）和周围血管病变（peripheral vascular disease，PVD）情况。

1.2.2 颈部CTA检查 行CTA增强扫描和血管三维重建，测量双侧颈总动脉分叉处至颈内动脉颅外段（extracranial internal carotid artery，EICA）。血管的形态学指标由同一位医师盲法测量。

颅内动脉瘤相关指标：颅内动脉是否破裂；颅内动脉瘤个数（CTA显示1个动脉瘤为单发，显示动脉瘤≥2个为多发）；通过CTA测定颅内动脉瘤的直径获得动脉瘤的大小参数。

血管形态学指标：血管迂曲的形态学特征具体表现为弯曲、折角、成环、缠绕[4]。①血管迂曲指数（TI）=（血管实际长度/血管两端直线距离－1）×100%。②血管迂曲度（TD）：分为1～5级及成环、缠绕，1～5级的判别标准分别为151°～180°、121°～150°、91°～120°、31°～90°、0°～30°。③血管成角个数（AN）：计算TD≥2级的折角或环。④血管偏离度（DD）：将血管两端相连作为理想直线，实际血管偏离该直线的最远点到该直线的距离[5]。见图1、2。

图1 血管迂曲形态特征示意图

1.2.3 一致性检验 随机选择颅内动脉瘤组患者20例，于3个不同时间点重复测量上述4个血管形态学指标，TD采用Kappa检验，TI、AN和DD采用组内相关系数（ICC），检验值均＞0.75，一致性良好。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0进行数据的整理和分析。进行正态性检验，AN和DD呈正态分布，而TI为非正态分布（P＜0.01），经过数值的对数转换后继续验证，呈正态性分布。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；TD为等级资料，采用非参数检验；计数资料以构成比表示，采用χ2检验；再将单因素分析中具有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析模型；颅内动脉瘤与颈内动脉迂曲的相关性采用Spearman相关分析或Pearson相关分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料、血管参数与动脉瘤发生的单因素分析

2组的性别、年龄、吸烟人数、CAS、CAA、PVD以及4项颈内血管迂曲形态学指标差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1、2。

表1 2组一般资料比较

2.2 一般资料、血管参数与动脉瘤发生的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中2组有显著差异的变量引入Logistic回归模型，分析结果显示女性性别、吸烟和TI是颅内血管瘤的危险因素，见表3。

表3 一般资料、血管参数与动脉瘤发生的多因素Logistic回归分析

2.3 血管形态指标与动脉瘤进展的相关分析

动脉瘤组中有38例纳入未破动脉瘤亚组，88例纳入破裂动脉瘤亚组。血管迂曲形态指标与动脉瘤进展的相关性分析结果显示，血管迂曲的形态学指标与动脉瘤是否破裂无相关性，血管迂曲指数与颅内动脉瘤的大小呈正相关（r=0.702，P=0.001），其余变量之间无相关性，见表4、5。

表2 2组血管参数比较

表4 动脉瘤2亚组血管迂曲形态学指标比较

3 讨论

动脉瘤破裂是SAH的主要原因之一[6]，但其发病机制尚不完全明确[7]。本研究结果显示动脉瘤组女性患者的比例高于对照组（P＜0.05），且在多因素Logistic分析结果显示女性性别为危险因素，提示女性的颅内动脉瘤发病几率更高，与以往研究结果一致[8]。

本研究结果表明吸烟是颅内动脉瘤发病的危险因素。长期大量吸烟导致动脉内膜发生不可逆损伤，加剧动脉粥样硬化，吸烟同时促使血管壁弹力蛋白降解，引起动脉瘤的发生、生长和破裂[9]。

研究显示颈内动脉迂曲的发生率可高达40%左右[10]。但由于判定标准的不同，颈内动脉迂曲的相关研究结果也不尽相同。选择合适的血管迂曲评价方法至关重要[11]。血管迂曲指数（TI）是血管迂曲程度的重要评价方式[12]。本研究结果显示，TD、AN和DD与TI的一致性较好，在单因素的研究中，2组的4项指标的差异显著（P＜0.05）；在多因素的Logistic回归分析中，TI是颅内动脉瘤发生的危险因素。这可能是因为TI不受血管形态的影响，在评价血管迂曲程度方面最为客观真实[13]。此外，血管迂曲的形态学指标与动脉瘤是否破裂无相关性，但与颅内动脉瘤的大小呈正相关（P＜0.05），其余变量之间无相关性。

颈内动脉迂曲属于颈内动脉形态变异的一种，具体表现为弯曲、折角、成环、缠绕[4]。其发病机制可能涉及多种的因素共同作用，包括高血压、血流动力学改变、基因遗传等[14]。颈内动脉的迂曲程度也被看成是血管壁薄弱的指标[15]。薄弱的血管壁在血流动力的冲击下，更易向外膨出形成血管瘤，这与本研究结果一致。而颅内动脉瘤介入治疗的关键在于建立通畅的血管内路径，而颈内动脉的迂曲，会增加手术的难度，常规引导管很难通过迂曲部分[16]。本研究表明颈内血管迂曲与动脉瘤的发生具有相关性，因此临床上为颈内血管迂曲患者制定合理的防治措施，预防颅内动脉瘤的发生、发展，对于患者健康具有重大意义。

同时，本研究的尚存在一些不足：研究对象并发的颈动脉狭窄、颈动脉粥样硬化可能对颅内动脉瘤的发生发展具有促进作用[17]。研究未涉及颅内血管情况，可能影响颈内动脉迂曲与颅内动脉瘤相关性整体判断[18]。本研究作为单中心小样本研究，部分研究结果可能存在偏倚。

综上所述，女性性别、吸烟和颈内动脉迂曲是颅内动脉瘤的危险因素，血管迂曲指数（TI）与颅内动脉瘤的发生相关，与颅内动脉瘤的大小相关，但是颈内动脉迂曲对于动脉瘤的进一步发展总体影响不大。研究结果对于临床制定合理的防治措施，减少颅内动脉瘤发病率具有重要意义。对于颈内动脉迂曲与颅内动脉瘤发生的内在相关机制，有待大样本多中心前瞻性研究进一步证实。

表5 血管形态指标与颅内动脉瘤个数、大小的相关性分析