肌筋膜自治互治法治疗训练性膝痛的疗效研究

张海湃，韩敏娜，胡 萍，关 玲 解放军总医院第六医学中心 中医医学部针灸科，北京 00853； 解放军总医院 杜家坎门诊部，北京 0007

近几年军事训练伤有不断增加的趋势[1]。据以往训练伤发病率的调查，训练伤以下肢伤为主，损伤部位多为膝关节、小腿和踝关节，其中膝关节伤更为常见[2]。目前对于膝关节伤的预防及治疗越来越受到关注[3]。我们根据基层训练伤防治的实际需求设计了肌筋膜自治互治法，该方法简便易用，可在训练间隙由参训人员自己操作或互相操作。其主要通过对肌肉和筋膜进行刺激和调整，以恢复膝关节周围的力学平衡，从而达到预防和治疗训练导致的膝关节疼痛和损伤的目的。这种疗法可使膝关节训练伤的防治工作关口前移，预防将来可能发生的严重损伤。我们在基层单位巡诊过程中初步应用此方法，获得良好效果。本研究旨在进一步明确该方法对训练性膝痛的治疗效果。

对象和方法

1 研究对象 以2021年1 - 3月某部队基层单位的军事训练性膝痛者为研究对象。参考既往文献[4-5]中训练性膝痛的诊断标准，制订以下纳入标准：1)年龄18～40岁，男女不限；2)在体能训练过程中有膝关节疼痛、关节肿胀、弹响等症状，跑步时加重，伴有膝关节酸软或小腿前侧疼痛等症状；3)数字评定量表(numerical rating scale，NRS)评分 ≥ 3分；4)触诊患侧膝关节周围肌肉时有明显痛点、结节、条索等；5)自愿参加本研究并能够配合完成本研究的随访工作，能够理解并签署知情同意书。排除标准：1)重度半月板损伤、膝关节韧带损伤、下肢骨解剖结构异常、关节内骨折；2)骨肿瘤、骨结核及神经血管损伤；3)类风湿关节炎；4)合并有严重的心、肝、肾等系统性疾病；5)近期关节内注射过皮质透明质酸或类固醇；6)精神疾病。根据纳入标准招募了训练所致膝关节痛受试者90例。本研究经解放军总医院伦理委员会批准(S2020-362-02)，受试者参与试验前均 签署知情同意书。

2 样本量计算 研究为随机对照设计，治疗组为肌筋膜自治互治组(以下简称自治互治组)，对照组为膏药组，研究对象的NRS评分为观测的结局指标，根据文献[4]以及预实验结果，对照组的NRS评分为(5.59±1.59)分，预计自治组的NRS评分可下降1.2分，设双侧α=0.05，把握度为90%。应用PASS 15软件计算得到的自治互治组样本量(n1)为38例，膏药组样本量(n2)为38例，考虑失访以及拒访的情况(15%)，最终至少需要治疗组和对照组研究对象各为45例，总计至少纳入9 0例研究对象。

3 治疗方法 采用随机数表法，按1∶1将90例患者随机分为自治互治组和膏药组，每组各45例。1)自治互治组：对训练所致膝痛受试者进行肌筋膜自治互治方法教学，由其进行自治互治，分为三个步骤。①浅筋膜松解术：受试者用拇指和食指捏住膝关节周围及大腿前侧、后侧、内侧、外侧的皮肤及筋膜，对其进行牵拉，手法力度由轻到重，以耐受为度，对软组织进行松解。对于局部皮肤及筋膜难以拉动处，应进行重点治疗，多次反复牵拉。②拔罐松解术：在膝关节周围及大腿前侧、后侧、内侧、外侧用硅胶罐进行拔罐，拔罐后可用手法对局部皮肤和筋膜进行牵拉，手法力度由轻到重，以耐受为度，对于局部皮肤及筋膜难以拉动处，应进行重点治疗，多次反复牵拉。同时可适当配合膝关节的屈伸动作。③滚轴松解术：用按摩滚轴在患侧的大腿前侧、后侧、内侧、外侧沿纵轴方向反复滚动，力度由轻到重，以耐受为度。如在滚动时发现酸痛明显处，可以重点进行放松，反复滚动若干次，以达到松解目的。以上每个步骤治疗时间为5 min，1次/d，连续治疗2 d后休息1 d，共治疗2周(共计治疗10次)。可在训练间隙进行自我操作或互相操作。2)对照组：由研究者对受试者膝关节周围进行按压触诊，对疼痛部位进行标记，嘱受试者在标记处贴敷通络祛痛膏。1次/d，连续贴敷2 d后 ，休息1 d，共治疗2周(共计治疗10次)。

4 观察指标 1)NRS评分[5-6]：使用数字评定量表进行评估，患者根据自己的疼痛情况，在4种类别的11种评分(0～10)中进行选择，即无疼痛(0)、轻度疼痛(1～3)、中度疼痛(4～6)、重度疼痛(7～10)，得分越高表示疼痛症状越严重。2)Lysholm膝关节功能评分[7]：使用Lysholm膝关节评分量表进行评估，主要内容包括跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限等。总分0～100分，分数越高提示膝关节功能越好。分别在治疗前、首次治疗后即刻、治疗1周后、治疗2周后、治疗结束后第2周对各项 数据进行采集，包括NRS评分和Lysholm评分。

5 质量控制方法 1)在试验开始前进行量表填写培训，并指定人员监督受试者按照要求填写量表；2)在每个参训小组指定人员监督受试者按照治疗操作教学视频中的要求完成治疗，并监督受试者在治疗过程中按照治疗日记表中的要求填写相关内容，治疗结束后回收治疗日记表；3)数据录 入采取双人录入与核对。

6 统计学方法 使用SPSS25.0统计学软件对所有数据进行分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料采用秩和检验，对重复测量数据采用重复测量方差分析(组间精细比较采用Bonfferroni法，不同时间点比较采用LSD-t检验 )，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组基线资料比较 两组90例均完成治疗，无脱落。治疗前两组患者年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、身高、病程等差异无统计学意义 (P＞ 0.05)。见表1。

2 治疗前后两组NRS评分比较 使用重复测量方差分析，数据不符合球性检验(P＜0.01)，需要进Greenhouse Geisser校正。结果显示，治疗前后不同时间点自治互治组和膏药组的NRS评分均逐渐降低。自治互治组NRS评分低于膏药组(F=10.815，P=0.001)；首次治疗后即刻、治疗1周后自治互治组NRS评分低于膏药组(P＜0.05)，治疗2周后、治疗结束后第2周两组NRS评分差异无统计学意义。时间与治疗方法之间存在交互效应 (P＜0.05)。见表2及图1。

图1 两组NRS评分的交互轮廓图F ig.1 Estimated marginal means of NRS score of the two groups

3 治疗前后两组Lysholm评分比较 重复测量方差分析显示，数据不符合球性检验的统计效应(P＜0.01)，需要进行Greenhouse Geisser校正。时间与治疗方法之间存在交互效应(P＜0.05)。治疗前后不同时间点自治互治组和膏药组的Lysholm评分均逐渐升高。自治互治组Lysholm评分高于膏药组(F=4.126，P=0.045)；首次治疗后即刻自治互治组高于膏药组(P＜0.05)，治疗1周后、治疗2周后、治疗结束后第2周两组Lysholm评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3及图2。

图2 两组Lysholm评分的交互轮廓图F ig.2 Estimated marginal means of Lysholm score of the two groups

表 1 两组基线资料比较T ab. 1 Comparison of general data between the two groups

表 2 治疗前后两组NRS评分比较Tab. 2 Comparison of NRS score results between the two groups

表 3 治疗前后两组Lysholm评分比较Tab. 3 Comparison of Lysholm score results between the two groups

讨 论

国内外对膝关节训练伤均比较关注，英军新兵损伤大多数发生于下肢，膝关节和踝关节是损伤发生的常见部位[8]。澳大利亚新兵最常见的软组织损伤是膝关节损伤，在执行机动任务的参训人员中，轻症的膝关节软组织损伤占13.33%，严重的膝关节软组织损伤占16.27%[9]。我国相关调查结果显示，新兵膝关节损伤发生率为3.69%，占训练伤的21.71%[10]。同时，膝关节是训练伤致残最常发生的部位之一[11]。我国以往的调查显示，训练伤以下肢伤为主，损伤部位多为膝关节、小腿和踝关节，其中膝关节更为常见[12]。体能参训者在越野、跳跃、负重训练时，膝关节的负担较大，受伤风险也明显增加，其中膝痛是膝关节训练伤的主要症状之一，如未得到有效治疗，则会影响广大体能参训者的体能训练效果，甚至还会影响到其日常活动能力和健康质量[13]。

体能训练所致的膝关节软组织损伤属于中医“筋伤”、“痹症”范畴[14-15]。早在《内经》中就有治疗膝痛的内容[16]。从现代医学的解剖角度理解，膝痛往往是膝关节周围的软组织损伤引发，包括韧带、肌腱、滑囊、肌肉及其外包绕的筋膜组织等。针对这些软组织的早期损伤进行干预可以起到预防和治疗膝痛的目的。有研究表明，体能参训者在训练前的准备活动是保证训练安全的重要环节，在强度较大的体能训练前做好热身活动是非常必要的，可以有效预防损伤发生[17-19]。美军在训练的早期进行干预，并采取措施预防训练伤，取得较好效果[20]。这提示我们要将防治关口前移，重视前期干预的作用[21]。目前针对膝痛的治疗方法有很多，对于轻中度的损伤可采用运动康复[22]、理疗[23]、心理干预[24]、针刺[14]、针刀[25]、药物注射[26]、膏药贴敷[27]、肌内效贴[28]等；严重的损伤可采用手术治疗[29-30]。以上方法虽然能够起到很好的治疗效果，但考虑到目前基层官兵的实际条件，也存在一定局限，如成本较高、需要专业设备及操作人员、需要专业医生等问题，这些问题会导致参训者在发生训练伤之后治疗不及时或存在一定程度的治疗等待期[3]。

本项目聚焦体能训练中多发的膝关节损伤，将广大参训人员可快速掌握的肌筋膜自治互治法运用到训练期间，针对训练伤的早期问题进行干预。肌筋膜自治互治法的治疗方法易懂易学，体能参训者在经过数分钟的学习后便可理解和掌握，并可以快速应用到实际体能训练中，使其随时随地开展自治互治，把训练伤的防治关口前移到体能参训人员的身边，具有较好的应用前景。肌筋膜自治互治法采用自我浅筋膜手法松解、拔罐松解及按摩滚轴的方式对筋膜软组织进行调整和治疗，从而达到缓解疼痛的目的。研究结果显示该方法对膝关节训练伤导致的膝痛治疗起效迅速、疗效持久。本研究结果显示，在首次治疗后即刻、治疗1周后自治组NRS评分低于膏药组，证明肌筋膜自治互治法较膏药治疗可以在短期内更快减轻膝关节疼痛程度，而在治疗2周后、治疗结束后第2周两组NRS评分差异无统计学意义，这可能由于NRS评分结果与时间存在交互效应所致。首次治疗后即刻自治互治组膝关节Lysholm膝关节功能评分高于膏药组，证明肌筋膜自治互治法可以更快改善膝关节功能。与治疗前相比，自治互治组和膏药组治疗后各测量时间点的Lysholm膝关节功能评分均有所升高，证明这两种疗法均可起到改善膝关节功能的作用。治疗1周后、治疗2周后、治疗结束后第2周两组Lysholm膝关节功能评分差异无统计学意义，这可能由于Lysholm膝关节功能评分结果与时间存在交互效应所致。

大腿部筋膜的状态与膝痛的发生关系密切。有研究表明在跑跳等运动过程中人体需要被动地产生伸膝力矩和跖屈力矩以抵抗地面反作用力，在此过程中近心端肌群能量吸收的能力大于远心端，即伸髋、伸膝肌群吸收更多能量[31]，最终这些能量的存储与释放主要是由筋膜组织完成[32]。运动量超出筋膜组织的承受能力可能导致损伤的发生从而引发膝痛。因此肌筋膜自治互治法的作用机制可能是通过改善膝周筋膜组织尤其是大腿部筋膜对外力刺激的承受能力起到改善膝痛的作用。

综上所述，肌筋膜自治互治法是一种便捷的训练伤防治方案，可以对相关的肌肉和软组织起到放松作用，有效缓解训练性膝痛的疼痛症状，改善膝关节功能，并且具有简便、易学、安全等特点，可以随时随地随手展开治疗，更加贴近基层部队实际情况，丰富了膝关节训练伤的中医外治法，充分体现了中医“未病先防，既病防变”的理念，将防治关口前移，值得推广应用。