胰腺外科新方向——胰管修复外科

刘 荣，刘 渠，柳俨哲，赵国栋

解放军总医院 肝胆胰外科医学部，北京 100853

胰腺位置隐匿、毗邻血管和器官众多，胰腺手术被认为是技术上最具挑战性的手术之一，其手术相关并发症的高发生率对手术团队提出了很高要求。胰腺手术常需要解剖游离一系列如胃结肠韧带、肝十二指肠韧带、结肠系膜、Treitz融合筋膜和Toldt融合筋膜等结构，这些操作容易造成副损伤，导致胰腺术后并发症的发生[1]。除此之外，胰瘘作为胰腺术后最常见的并发症还可增加其他严重并发症发生的风险，甚至导致患者死亡[2-3]。因此，与其他外科相比，胰腺外科起步较晚、发展较慢。

对于胰腺头部和远端的恶性肿瘤，目前公认的标准术式是规范化的胰十二指肠切除术和胰体尾切除术；对于胰腺头部和颈体部的良性肿瘤，常用的手术方式是胰十二指肠切除术、胰腺中段切除术和胰体尾切除术[4]。传统观念认为主胰管损伤后无法修复和重建，且位于腹膜后的胰腺位置相对固定，很难进行端-端对拢缝合。因此与主胰管毗邻的良性肿瘤，常需扩大范围切除，甚至实施胰腺-消化道吻合来完成肿瘤的切除，这种手术方式通常会医源性损伤过多的正常胰腺组织，且破坏了正常的胰腺解剖生理，增加了术后并发症的发生风险。

胰管作为胰腺外分泌部的导管，是胰腺外分泌液的主要流出通道，强腐蚀性胰液的非生理途径流出易导致并发症，甚至会致患者死亡。因此，对于胰管的保护以及胰管-消化道重建方式的优化都是胰腺外科发展的重要方向。为了更好地恢复胰管的正常生理功能，笔者借鉴桥梁对拢理论对胰管的损伤或缺损后修复进行了临床探索，研究结果初步证实了胰管损伤修复手术的安全性和有效性[5-10]。基于此，笔者提出了胰管修复外科的概念及应用范围，即通过对胰管进行整形修复，以恢复其连续性和正常生理功能的一系列胰腺外科术式，包括主胰管修复术、胰腺端-端吻合术和分支胰管型胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)局部切除术等。

1 胰管的解剖

胰管在解剖学概念上通常指多个胰腺外分泌组织汇成的分叶导管所注入的主胰管(Wirsung管)和副胰管(Santorini管)，是胰腺外分泌液的主要排出通道(图1)。主胰管在胰腺实质内的走行方向为从左至右，沿途收集胰腺小叶的多数小导管，并且管径从左至右逐渐增粗。健康的成年人，胰腺头部胰管直径约3 mm，胰腺体部胰管直径约2 mm，胰腺尾部胰管直径约1 mm[11]。

图1 胰管的解剖F ig.1 Anatomy of the pancreatic duct

通常情况下主胰管和胆总管在十二指肠降部的后内侧壁合并为肝胰壶腹，共同开口于十二指肠乳头。生理情况下，胰液中的胰蛋白酶、糜蛋白酶等以酶原形式储存在胰腺细胞中，当受到调控时胰液主要通过胰管流入消化道中，被肠激酶激活后用于消化蛋白质。急性胰腺炎时、胰腺外伤时和胰腺手术后容易出现胰液从胰管病理性外渗的现象，进而导致胰漏的发生。胰漏作为胰腺手术最常见的并发症之一，容易继发腹腔感染、出血等严重并发症。

2 胰管修复外科术式

大部分的胰腺手术均涉及胰管正常结构的破坏，为保证胰液能够进入肠道发挥其外分泌的消化功能，需对胰管-消化道进行重建。目前主要的重建方式主要有胰腺-空肠吻合、胰-胃吻合等，但这些重建方式破坏了胰液正常的生理性流出道，增加了患者的创伤，不利于消化功能的恢复，且一旦发生胰漏，胰蛋白酶更容易被肠激酶激活，从而引起严重的并发症。因此，如何在减少手术创伤、维持正常消化道解剖的情况下恢复患者主胰管的连续性和生理功能，是胰腺外科医生所关心的问题。为了避免因恢复胰管的连续性和生理功能而造成不必要的扩大脏器切除和消化道重建，笔者提出的胰管修复外科术式主要包括以下三种。

2.1 主胰管修复术 对于胰腺良性肿瘤的手术治疗，主要包括局部剜除术和规则性胰腺切除手术，其中局部剜除术因操作简单、创伤小、正常胰腺组织保留较多等优点被视为是最理想的手术方式[12-13]。目前胰腺局部剜除术的适应证主要为良性疾病、病变距主胰管较远(2～3 cm)。当病变距主胰管较近时，局部剜除可能会损伤主胰管，临床上普遍会选择规则性胰腺切除，甚至是胰十二指肠切除，手术创伤及术后风险明显增大。为了维持主胰管的生理完整性，同时最大限度保留正常的胰腺组织，笔者单位于2016年10月26日首次完成了1例机器人胰腺肿瘤剜除联合主胰管架桥修复术[7]。该术式将胰管支撑管分别置入远近端主胰管内并固定，再对拢缝合胰腺创面，实现了对主胰管连续性的修复，并且在后续随访过程中无严重并发症的发生(图2)。为了进一步验证主胰管修复的安全性和可行性，笔者团队随后对40例胰腺肿瘤剜除后主胰管损伤的患者实施了主胰管修复术和胰腺组织对拢缝合术，在保留患者胰管正常生理功能的同时，无严重并发症发生(待发表)。尽管主胰管修复后远期患者外分泌功能和生活质量还需要进一步高证据等级研究的验证，但该术式的成功实施能够改变胰管损伤后只能行消化道重建的固有认知，扩大了胰腺良性肿瘤实施剜除术的适应证，避免不必要的手术创伤。

图2 胰腺肿瘤剜除联合主胰管架桥修复术A：胰腺肿瘤剜除后胰管支架置入主胰管远近端；B：胰腺组织对拢缝合后Fig.2 Pancreatic tumor enucleation combined with main pancreatic duct bridging repairA: After enucleation of the pancreatic tumor, a stent was inserted distally and proximally into the main pancreatic duct; B: Pancreatic tissue was sutured together

2.2 胰腺端-端吻合术 胰腺颈体部的良性肿瘤病变较大或位置较深不能实施局部剜除时，胰腺中段切除是临床上最常用的手术方式。目前临床普遍应用的胰腺中段切除是通过胰腺近端残端缝合、远端胰腺进行胰肠或胰胃吻合从而解决胰腺外分泌的问题。然而这样的术式不仅破坏了消化道的生理完整性，还改变了胰液正常的流出路径，增加了患者的手术创伤，不利于患者消化功能的恢复。基于对传统术式局限性的思考，笔者根据前期主胰管修复手术的经验，于2017年8月30日完成第1例机器人胰腺中段切除、胰管支架置入、胰腺端-端吻合术(荣式胰腺中段切除术)[8]。通过胰管支架置入、胰腺端-端吻合的方法(图3)，可以避免胰腺-消化道吻合，不仅减少了手术步骤、缩短了手术时间，还保持了消化道的生理完整性，避免了胰液和肠液的直接接触，一定程度上减少了胰漏出血的风险[9-10]。随着胰腺端-端吻合术式的不断推广，国内多家胰腺外科中心也逐渐开展了这一术式的探索，目前还需要大样本及随机对照的研究证实其安全性和有效性。对胰腺端-端吻合术的探索有望改变胰腺中段切除的传统手术方式，更新胰腺能够实现端-端吻合的理念，有望成为胰腺中段切除的标准术式。

图3 胰腺中段切除、端-端吻合术[9]A：中段胰腺切除后；B：远近端主胰管内置入胰管支架；C：胰腺端-端对拢缝合；D：胰腺端-端吻合术后Fig.3 An end-to-end pancreatic anastomosis in robotic central pancreatectomy[9]A: Central pancreatectomy; B: A stent was inserted distally and proximally into the main pancreatic duct; C: End-to-end pancreatic anastomosis; D: Pancreatic tissue was sutured togetherWith permission from [Wang ZZ，Zhao GD，Zhao ZM，et al], [Updates in Surgery]; published by [Springer Nature],[2021].

2.3 胰腺分支胰管型IPMN局部切除 IPMN是一种来源于主胰管和分支胰管上皮层的黏液性交界性肿瘤，其上皮组织分化程度差异较大，可从不典型增生演变为乳头状腺癌[14]。IPMN患者可因黏液分泌过多引起主胰管或分支胰管的进行性扩张。因IPMN具有潜在的恶变性，临床上常规将其当做恶性肿瘤实施规则性胰腺手术，如胰十二指肠切除术或胰体尾切除术。然而当IPMN为分支胰管型，特别是位于胰头的分支胰管型时，行扩大的规则性胰腺手术会给患者带来不必要的创伤以及更高的严重并发症风险。为了减少医源性创伤，维护患者正常的生理功能，笔者认为在保证主胰管连续性的同时，实施分支胰管IPMN的局部切除或许是一种有效的选择。特别是在机器人手术系统引入胰腺外科后，凭借着其高清放大的视野和灵活稳定的操作手臂，在实施胰腺IPMN切除时能够实现较好的短期和长期预后[15]。图4是笔者实施的胰腺钩突分支胰管型IPMN的局部切除术的图片，利用机器人的精准操作优势，可以对分支胰管区域胰管和胰腺组织准确切除，从而有效避免大范围的胰腺和消化道切除重建，实现了真正精准、微创的胰腺手术。

图4 分支胰管型IPMN局部切除A：MRCP(箭头处为分支胰管型)；B：术中游离并结扎分支胰管Fig.4 Partial resection of branch duct IPMNA: MRCP (IPMN The arrow is branch duct IPMN); B: The branch pancreatic duct was dissected and ligated intraoperatively

3 胰管修复外科的意义

尽管当前对胰腺解剖的认识和手术技巧在不断发展，但胰腺手术的复杂性以及术后高并发症发生率仍是影响患者预后的主要原因。对于胰头及胰体部恶性肿瘤行根治性切除+消化道重建是胰腺外科的共识，然而对于这些部位的良性肿瘤是否选择与恶性肿瘤一样的切除方式值得我们思考。传统观念认为胰腺中段切除后难以对拢，即使行端-端吻合后也会产生很高的胰瘘发生率，因此推荐行胰腺-消化道吻合。然而胰腺-消化道吻合会破坏正常胰腺生理结构，更容易引起胰酶的异常激活，是造成术后严重并发症甚至围术期死亡的重要原因[16-17]。为了保留更多正常的胰腺组织、保护胰管正常的连续性和生理功能，我们提出了胰管修复外科的概念，希望可以改变胰腺良性疾病的手术理念，提高胰腺外科医生恢复胰管连续性、保护正常生理功能的认识。在胰腺良性疾病手术方式的选择上，应以患者的预后为首要考虑，一方面通过创伤最小的局部切除或节段切除进行病灶的切除，另一方面通过对主胰管的整形修复、胰腺端-端吻合和分支胰管切除尽可能地保留正常胰腺组织、保证胰管正常的外分泌功能、避免消化道的医源性改道。笔者相信随着以机器人为代表的微创手术的逐渐应用以及对胰管正常解剖生理功能的再认识，胰管修复外科将不断发展，从而以最小创伤实现最佳预后。