颌后切口穿腮腺入路联合可吸收接骨板治疗髁突基部骨折的疗效观察

陈 鹏，刘 冰，魏 博，冯 璐，郭亚霖，翟孝庭 解放军总医院第一医学中心 口腔科，北京 00853； 空军特色医学中心 口腔科，北京 004

下颌骨髁突是口腔颌面部骨折发生率较高的部位之一[1]。髁突骨折按位置高低分为髁突囊内骨折、髁突颈骨折、髁突基部骨折，其中髁突基部骨折约占30%[2]。合适的手术入路可使骨折段更容易解剖复位和固定，是手术成功的首要条件。对于髁突基部骨折，传统手术大多采用绕下颌角弧形切口或再附加耳屏前切口，因切口距离骨折线较远，复位和固定操作均比较困难，不能垂直于骨面进行钻孔拧入螺钉，从而无法应用可吸收接骨板钉进行内固定。近些年开始采用绕耳垂小S形切口和颌后切口穿腮腺入路进行骨折段复位，并用小型钛板进行坚强固定[3]。我们应用颌后切口穿腮腺入路联合可吸收接骨板治疗髁状突基部骨折取得了良好的效果，现报道如下。

资料与方法

1 病例资料 选取2015年9月- 2019年9月解放军总医院第一医学中心口腔科收治的需手术治疗的20例髁状突基部骨折病例。纳入标准：1)张口受限，咬合错乱，局部肿胀疼痛；2)影像学示髁突基部骨折，骨折移位明显；3)进行传统及改良的髁状突手术。排除标准：1)陈旧性骨折；2)骨折移位不明显，未进行手术治疗。观察组采用颌后切口穿腮腺入路联合可吸收接骨板固定(n=10)，对照组采用传统的绕下颌角弧形切口+钛接 骨板固定(n=10)。

2 手术材料 可吸收板钉由Depuy Synthes公司生产，螺钉直径2.0 mm，长度8 mm；应急螺钉直径2.5 mm，长度8 mm。4孔接骨板宽7 mm，厚1 .2 mm，长29 mm。

3 手术方法 术前需行全口曲面断层片或CT三维重建片检查，确定骨折位置及移位情况，并预测复位方向。手术均在经鼻气管插管静吸复合麻醉下进行。1)观察组：患者取仰卧位，头偏健侧，常规消毒铺单。手术一般先做无菌的髁突骨折处。设计颌后切口，自耳垂后向下至下颌角平面，长约5 cm。切开皮肤、皮下、颈阔肌，切开过程中如遇耳大神经注意勿切断，将其留在切口翻瓣区后方即可。在腮腺咬肌筋膜下向前翻瓣，到达骨折线的腮腺表面，用弯止血钳横向并向骨面方向钝性分离腮腺腺体至咬肌表面，纵向分离咬肌至骨面，钝性扩大分离范围，充分显露骨折段及预置接骨板位置，分离过程中经常会碰到面神经分支，不做主动解剖，将其牵开即可，整个操作过程中注意减少对神经的损伤。充分显露骨折线后，清理骨折缝，对骨折段行直视下三维解剖复位，根据骨折情况一般选用两块4孔可吸收板放置于前后缘，应用配套的60℃～70℃加热水槽中的热水，对可吸收板进行弯制成型，使可吸收板与复位后的骨折段表面贴合，电钻垂直打孔，攻丝钻攻丝后，旋入可吸收钉。冲洗，缝扎部分腺体，分层复位缝合，放置负压引流。敷料包扎，无需加压。1周后逐渐进行张口训练。2)对照组：采用绕下颌角弧形切口，长约8 cm，切开皮肤、皮下、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在面神经下颌缘支深面翻瓣至下颌骨下缘及后缘，钝性分离下颌骨后缘与腮腺连接以利皮瓣充分上牵，切开骨膜，在下颌骨升支外侧充分剥离咬肌附着直至充分暴露骨折段，充分牵拉外侧组织瓣以尽量显露骨折段，解剖复位后，钛接骨板固定，一般骨折线上方的钉道均无法垂直钻入，只能斜行拧入钛钉。0.9%氯化钠注射液及3%过氧化氢溶液交替冲洗，分层复位缝合，放置负压引流，敷料包 扎，无需加压。1周后逐渐进行张口训练。

4 疗效指标 手术切口长度，手术时间，出血量 ，暂时性面瘫，张口度恢复正常时间。

5 统计学方法 采用统计分析系统SAS 9.4进行统计分析。计量资料符合正态分布以 x¯± s表示，组 间比较采用t检验，检验水准双侧α=0.05。

结 果

1 两组一般资料比较 观察组男6例，女4例，年龄19～64岁，平均40.6岁，就诊时间4 h～19 d，平均5.6 d；受伤类型：摔伤4例，交通事故伤3例，打击伤2例，工伤1例。对照组男7例，女3例，年龄18～66岁，平均42岁，就诊时间8 h～21 d，平均5.2 d；受伤类型：摔伤6例，交通事故伤1例，打击伤2例，工伤1例。部分病例复合其他部位骨折，本次不做详细描述及讨论。观察组与对照组性别、年龄等方面无统计 学差异。见表1。

表 1 两组患者一般及临床评价指标比较Tab. 1 Comparison of general and clinical indicators between the two groups

2 两组临床治疗效果比较 观察组较对照组手术切口短、平均手术时间短、出血量少、张口度恢复时间短，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组10例患者中1例术后出现上唇偏斜，术后1个月余完全恢复正常；对照组10例患者术后均出现不同程度下唇偏斜症状。所有患者切口均甲级愈合，无涎瘘发生，无异物排斥反应，咬合关系良好 ，开口度正常，两侧面型对称，瘢痕不明显。

3 典型病例 患者李某，女性，27岁，7 h前因车祸致张口受限，咬合错乱，局部肿胀疼痛，耳前软组织裂伤，入院后行影像学检查见下颌骨颏部、髁状突基部双发骨折(图1)，经充分告知并取得患者及家属同意后行颌后切口穿腮腺入路联合可吸收接骨板固定髁状突基部骨折+口内入路可吸收接骨板固定下颌骨颏部骨折+耳前软组织裂伤清创缝合术。手术切口设计及手术后瘢痕如图2所示。手术中直视下解剖复位髁突基部骨折并行可吸收接骨板固定(图3)。单纯计算髁突基部手术历时43 min，出血20 mL，手术切口长5 cm。术后伤口甲级愈合，无涎瘘、面瘫等并发症出现，术后1个月复查，X线片显示骨折对位良好，无移 位(图4)，张口度恢复正常(图5)。

图1 颌面部CT三维重建片显示：左侧髁状突基部骨折，喙突向上移位，髁突向内移位Fig.1 Three dimensional reconstruction of the maxillofacial CT shows a fracture of the base of the condyle on the left side, a displacement of coracoid process and an inward displacement of the condyle

图2 切口设计及术后瘢痕F ig.2 Incision design and postoperative scar

图3 显露复位骨折段及可吸收板固定F ig.3 Exposure of reduction segment and absorbable plate fixation

图4 术后全口曲面断层片F ig.4 Postoperative panoramic radiograph

图5 术后1个月张口度恢复F ig.5 Recovery of mouth opening at 1 month after surgery

讨 论

髁突骨折是口腔颌面部常见的骨折，对于髁突骨折是手术治疗还是保守治疗仍存在不同看法。一些医生利用颌间牵引进行闭合性复位，主要考虑髁突区域牵扯面神经、腮腺、耳颞神经、耳大神经，骨折暴露不良，手术空间狭小，复位固定困难。以往文献显示，保守治疗虽较简单，但后期并发症如关节强直、髁突变形、升支缩短、关节功能紊乱等多见[4-5]。随着手术技术的发展，目前越来越多学者选择切开复位内固定[6-8]。一项多中心前瞻性随机对照研究结果表明，对于成人髁突骨折，只要骨折成角超过10°，或下颌支高度缩短2 mm以上，均应进行手术切开复位内固定[9-10]。

髁突周围有着特殊的血管、神经及肌肉组织，特别是面神经及腮腺的存在，使得髁突骨折的手术操作比较困难[11-12]。对于髁突基部骨折，以前大多采用绕下颌角弧形切口(或附加耳屏前切口)[13-14]，少数采用口内切口入路。口内入路的优点是颌面部不留瘢痕，面神经损伤风险小，不损伤腮腺。但口内入路视野小且深，需要内镜辅助操作，手术用时也比较长，而且切口与口内相通，增加了感染概率[15]。

国内外学者应用穿腮腺入路治疗髁状突颈部骨折已获得了较好的效果，有了成熟的经验[16-18]。根据笔者的体会，颌后切口穿腮腺手术入路切口隐蔽，术后瘢痕不明显，而且距离骨折端最近，能够在直视下拼对复位，可使钉道方向与骨面垂直，从而使可吸收接骨板的应用成为可能。

根据面神经走行的解剖知识，可通过术前X线片提示的骨折部位判断骨折部位所在的面神经分支间隙，按深层骨折线的相应位置在腮腺表面顺面神经走行方向用止血钳钝性分开腮腺，逐渐扩大腮腺开窗区。此过程中经常会碰到面神经分支，口腔颌面外科有一定经验的医生应该能够很好地辨认出，对神经不做解剖，不破坏局部血运，将其放在周围腺体中一并牵拉，在随后的所有操作中均应小心，以免加重对神经的损伤。然后对咬肌作纵行钝性分离至骨面。将两侧肌肉组织在骨面进行剥离、牵拉，暴露骨折线及预置接骨板的位置，术野直接且清楚。手术中骨折可三维立体解剖复位，钉道制备及固定可垂直于骨面从而取得稳定固位[19-20]。接骨板的放置位置按照生物力学原则应置于垂直于骨折线的前后缘。

目前对于坚强内固定已达成共识。以往多用钛接骨板，其具有良好的组织相容性，置入人体后可永久保留，不再次手术取出。但钛接骨板亦有一些缺点：体内留有异物，干扰局部磁共振影像，影响发育，并有一些患者出现局部不适等需二次手术取出。二次手术取出钛板时，局部瘢痕化愈合可能会导致牵拉后对面神经造成永久性损伤。为改善此情况，我们采用了可吸收接骨板、钉。该材料由组分为85∶15(L-丙交酯-Co-乙交酯)的聚合物制成，其2.0的接骨板相当于微型钛板的强度，8周时还能保持初期强度的80%，材料通过水解反应形成CO2及H2O，逐渐降解吸收吸收时间约为1年。该材料生物相容性好，自备加热水槽方便接骨板热塑形，可在一定程度上弯曲贴合骨折段外形。打孔时将钻头与板面保持垂直，将钻头钻入，直到钻头肩台与接骨板孔完全接触再停止，以保证钻头全长完全钻入。再改用攻丝钻手动攻丝至全长，以确保以后螺钉能完全就位，旋入螺钉时方向正确，旋紧时听到两声“嗒”后停止，说明已完全旋紧，如再用力旋入可致螺帽损毁。可吸收板的缺点是强度稍差，体积稍大，不宜单独应用于下颌骨等受力较大的骨折线。但在髁突基部骨折时，大多数骨折段复位后相对比较稳定，骨折段接触面积大，可以应用两块可吸收板进行固定。其固定强度相当于两块微型钛板，加之对局部咬肌进行了剥离和手术损伤，患者在1个月内咬合力会比较差，不会对骨折局部产生较大的应力。所做10例均未出现接骨板松动、断裂、骨折移位情况，切口均一期愈合，未见异物排斥反应。另外因为对腮腺只是腺泡损伤，只进行缝合缝扎处理，放置负压引流，未进行加压包扎，所有患者均未见有涎瘘出现。

总之，颌后切口穿腮腺入路联合可吸收骨板治疗髁突基部骨折具有切口隐蔽、创伤小、不易损伤面神经、手术视野好、骨折段解剖对位准确、固定可靠、不影响发育、无需二次手术取出等优点，是髁突基部骨折的先进治疗手段。