穴位点按疗法治疗老年急性期肩周炎的临床观察

韩清,王锋

复旦大学附属金山医院中医科,上海201508

肩周炎是临床上的多发病,主要表现为肩痛及肩关节运动功能障碍，常见于中老年人群,急性期表现为肩周疼痛,对人们日常活动造成不利的影响。如何在肩周炎急性期最大程度上缓解疼痛，是当前治疗的关键问题，也是干预肩周炎进展的重要时间窗。本课题组运用穴位点按手法刺激合谷穴和颈肩穴治疗急性期肩周炎，取得较好的即刻镇痛效应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年4月-2020年10月在复旦大学附属金山医院就诊的老年肩周炎患者180 例，按照数字表法随机分为3 组：对照组（n=60）、观察1组（n=60）和观察2 组（n=60）；观察1 组中男33 例，女27 例，病程1～28 d，完成患者56 例，年龄61～72岁，平均（66.9±3.6）岁；观察2 组中男28 例，女32例，病程4～26 d，完成患者55 例，年龄60～71 岁，平均（65.6±4.7）岁；对照组中男26 例，女34 例；病程7～30 d，完成患者56 例，年龄62～74 岁，平均（66.4±6.1）。3 组患者一般资料差异均无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经复旦大学附属金山医院伦理委员会批准。

1.2 纳入、排除及脱落标准 纳入标准（1）肩周炎参照《实用骨科学》有关诊断标准为患肩疼痛，夜间痛甚，常伴活动受限；肩关节间隙处压痛明显，常有主动被动活动度降低；影像学检查无明显异常[1]。（2）原发性急性期肩周炎。（3）年龄≥60 岁。（4）签署知情同意书者。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准（1）继发于免疫系统疾病的急性期肩周炎；（2）各类肿瘤引起的急性期肩部疼痛；（3）各种肩周部位感染、结核、带状疱疹等导致的急性期肩部痛；（4）合并心脑血管疾病、血液系统疾病，各种重大手术；（5）残障人士和精神障碍；（6）已服用各种镇痛药物。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。脱落标准（1）开始试验后发现患者不符合纳入标准；（2）在试验期间患者拒绝配合，未进行治疗或未取得任何数据；（3）受试者在试验期间服用了方案规定的以外疾病治疗药品。具备以上任意1 项标准的病例即为脱落病例。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 受试患者于单独治疗室内进行治疗，患者对于试验分组及具体干预方式不知情，治疗操作与数据记录由不同工作人员完成，治疗医师与数据记录员均不了解试验分组及干预方法[2]。所有患者首次治疗后即进行各项指标检测和疗效评价。

1.3.2 治疗方法（1）对照组，取穴为双侧合谷穴，属手阳明大肠经。取毫针（40 mm×0.25 mm 华佗牌针灸针）针刺双侧合谷穴30 min，手法采用平补平泻，穴处以有酸麻胀感为度，针毕，取针，按压穴位处1 min 防止出血。（2）观察1 组，取双侧合谷穴点按2 s，放松1 s，再点按2 s 放松1 s，频率为20 次/min，治疗时间3 min；强度以受试者局部出现酸麻胀为宜。取患侧颈肩穴，给予强刺激点按3 s，放松局部肌肉10 s 后再点按颈肩穴3 s，共计循环治疗2 次[2]。颈肩穴取位，参考本课题组之前文献报道[2]。（3）观察2 组，取双侧合谷穴，操作者对受试者进行约3 min 左右的持续性穴位点按刺激，强度以受试者局部出现酸麻胀为度。取患侧颈肩穴，同观察1 组。

1.4 观察指标与方法（1）采取视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Scale/Score，VAS) 评估疼痛程度，参照文献[3]方法，在纸上面划一条10 cm 的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。（2）采取U CLA 肩关节评分系统评价肩关节功能，参照文献[4]的方法，共4 部分①疼痛程度评价（0～10 分），持续性疼痛并且难以忍受，经常服用强镇痛药物评为1 分；持续性疼痛可以忍受，偶尔服用强镇痛药物评为2 分；休息时不痛或轻微痛，轻微活动时出现疼痛，经常服用水杨酸制剂评为4 分；仅在重体力劳动或激烈运动时出现疼痛，偶尔服用水杨酸制剂评为6 分；偶尔出现并且很轻微评为8 分；无疼痛评为10 分。②肩关节功能评价（0～10 分）不能使用上肢评为1 分；仅能轻微活动上肢评为2 分；能做轻家务劳动或大部分日常生活评为4 分；能做大部分家务劳动、购物、开车，能梳头、自己更衣，包括系乳罩评为6 分；仅轻微活动受限；能举肩工作评为8 分；活动正常评为10 分。③肩关节向前侧屈曲活动度评分（0～10 分）：150°以上评为5 分；120～150°评为4 分；90～120°评为3 分；45～90°评为2 分；30～45°评为1 分；小于30°评为0 分。④前屈曲力量（手测量）5 级（正常）评为5 分；4 级（良）评为4 分；3 级（可）评为3 分；2 级（差）评为2分；1 级（肌肉收缩）评为1 分；0 级（无肌肉收缩）评为0 分。患者满意度评分（0～5 分），满意、较以前好转评为5 分；不满意、比以前差评为0 分。总分为35 分。（3）压痛阈值测定，运用人体压痛力学定量测试仪（美国Wagner Instruments 手持式压力测痛仪FDK20），测定时操作人员将测定仪测试头接触受试者肩部压痛最明显的位置，待受试者出现疼痛感时，停止并读数，每人连续测定3 次，取平均值。（4）临床疗效评价，根据《中医病证诊断疗效标准》的相关临床疗效判定标准[5]，患者的临床症状变化为基本消失评定为显效；临床症状显著好转评定为有效；症状无显著好转的则视为无效。总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析 数据分析采用SPSS 20.0 统计分析软件进行。计量资料以（±s）表示，同组治疗前后比较采用t检验，组间比较采用方差分析。计数资料以例数和百分率表示，采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者VAS 评分比较 治疗前，3 组患者VAS评分差异无统计学意义（＞0.05）。治疗后，3 组患者VAS 评分均明显低于同组治疗前（＜0.05）；观察1组和观察2 组VAS 评分差异无统计学意义（＞0.05），2 组VAS 评分均明显低于对照组（＜0.05）。说明从VAS 评分指标评价，点按合谷穴和颈肩穴一定程度上可缓解肩周炎急性期疼痛，镇痛效应次于对照组。见表1。

表1 3 组患者VAS 评分比较（±s，分）

表1 3 组患者VAS 评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，*＜0.05；与对照组治疗后比较，#＜0.05

组别 VAS 评分治疗前 治疗后对照组（n=56）观察1 组（n=56）观察2 组（n=55）5.32±1.57 5.75±1.53 5.36±1.54 2.34±0.98*3.42±1.01*#3.09±1.06*#

2.2 3 组患者UCLA 评分比较 治疗前，3 组UCLA 评分差异无统计学意义（＞0.05）。治疗后，3 组患者UCLA 评分均明显高于同组治疗前（＜0.05）；观察1组和观察2 组UCLA评分差异无统计学意义（＞0.05），2 组患者UCLA 评分均明显高于对照组（P＜0.05）。说明点按合谷穴和颈肩穴一定程度上可缓解肩周炎急性期疼痛及肩关节活动范围，其效应次于对照组。见表2。

表2 3 组患者UCLA 评分比较(±s，分)

表2 3 组患者UCLA 评分比较(±s，分)

注：与同组治疗前比较，*＜0.05；与对照组治疗后比较，#＜0.05。

组别 UCLA 评分治疗前 治疗后对照组（n=56）观察1 组（n=56）观察2 组（n=55）16.18±6.32 15.20±6.75 16.45±6.39 28.55±4.63*25.4±35.30*#25.93±5.65*#

2.3 3 组患者压痛阈值比较 治疗前，3 组患者压痛阈值差异无统计学意义（＞0.05）。治疗后，3 组患者压痛阈值均明显高于同组治疗前（＜0.05）；观察1 组和观察2 组压痛阈值与对照组的差异均无统计学意义（＞0.05）。说明点按合谷穴和颈肩穴一定程度上可提升肩周炎急性期压痛阈值，其效应与对照组接近。见表3。

表3 3 组患者压痛阈值比较(±s，kg/cm2）

表3 3 组患者压痛阈值比较(±s，kg/cm2）

注：与同组治疗前比较，*＜0.05；与对照组治疗后比较，#＞0.05。

组别 压痛阈值（kg/cm2）治疗前 治疗后对照组（n=56）观察1 组（n=56）观察2 组（n=55）3.15±1.67 3.52±1.99 3.21±1.58 4.93±1.60*5.22±1.64*#4.78±1.40*#

2.4 3 组患者临床疗效比较 观察1 组显效31 例，有效20 例，无效5 例，总有效率为91.0%；观察2 组显效36 例，有效13 例，无效6 例，总有效率为89.1%；对照组显效35 例，好转15 例，无效6 例，总有效率为89.3%。3 组临床疗效比较，差异均无统计学意义（＞0.05）。见表4。

表4 3 组患者临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

肩周炎是临床上的多发病,主要表现为肩痛及肩关节运动功能障碍，常见于中老年人群。肩周炎病程一般有急性疼痛期、慢性冻结期及恢复期3 个阶段，急性期表现为肩周疼痛,对人们日常活动造成不利的影响。

肩周炎主要的临床症状为疼痛和关节活动障碍，急性期则以疼痛为主要症状，目前其疼痛机制目前尚未完全明确。既往研究表明肩关节局部的神经分布，肩关节囊、滑膜等处的新生神经纤维是肩周炎疼痛的生理学基础[6]。1896年，Duplay 等[7]提出，肩峰下滑膜炎是肩周炎发病的缘由之一。有学者[8]认为炎症介质包括白细胞介素-1α（IL-1α）、IL-1β、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、环氧合酶-1（COX-1）和COX-2 等参与了炎症过程。有人认为[9]神经源性炎症可能在肩周炎疼痛中发挥重要作用，并且神经源性炎症可能与肩周局部的炎症反应相互影响。。总之，肩周炎急性期以炎症反应为主，与神经源性炎症之间很可能相互影响，引起疼痛[9]。

如何在肩周炎急性期最大程度上缓解疼痛，是当前治疗的关键问题，也是干预肩周炎进展的重要时间窗。目前非甾体抗炎药是治疗本病的首选[10]，而选择性非甾体抗炎药存在增加心血管疾病的风险[11]，非选择性非甾体抗炎药存在胃肠道不良反应[11]，即时镇痛效果不突出。封闭治疗存在多种不良反应。此两类方法，患者治疗意愿不足。

传统医学认为肩周炎症属“肩痹”“肩痛”等范畴。风寒湿邪侵袭、跌打损伤、过劳等因素损及经脉，经脉不得濡养，导致脉络空虚、经脉闭塞而发病。中医类治疗急性期肩周炎的方法有很多，归纳起来有针刺、灸法、手法推拿、针刀松解、草药内服或外敷等，单一或多样结合的方式共同作用。在诸疗法中，针灸和推拿是传统疗法治疗急性期肩周炎最常用的治疗手段。

点穴疗法，指又称指针疗法，是治疗疾病的一种方法，运用手法按压患者体表穴位上，达到治疗疾病的目的，属于推拿疗法的一种[12]。有学者[13-14]报道点穴疗法同样具有的良好的镇痛效应。

合谷穴治疗肩痛在古医籍中记载丰富。《针灸甲乙经·阳受病发风第二（下）》载，“痱痿、臂腕不用，合谷主之”。《针灸大成·席弘赋》载，“手连肩脊痛难忍，合谷针时要太冲”。《针灸大成·杂病十一穴歌》载，“肩背并和肩臑痛，曲池合谷七分深”。《针灸大成·十二经治症主客原经》则有“喉痹肩前痛莫当……合谷、列缺取为奇”。

合谷穴的镇痛效应在临床应用中取得一定认可[15]。运用合谷穴治疗肩周炎，目前已在临床应用。欧禹萍等[16]远端选取合谷、曲池、外关等穴，联合局部取穴进行针刺与电针治疗，有效率达83%以上。临床上单用合谷穴干预肩周炎也有报道。包秀梅等[17]单取合谷穴针刺联合中药治疗肩周炎54 例，总有效率超过90%。孙远征等[18]报道夜间疼痛为主的肩周炎典型病例1 例，针刺合谷穴治疗一次，治疗当日夜间疼痛即缓解，患者可安稳入眠。何天佐提出肩周炎手法治疗中可以选用手按合谷穴进行干预[19]。

合谷穴归属手阳明大肠经，手阳明大肠经走行于前臂桡侧，肘部外侧，沿上臂外侧前缘，上走肩端，沿肩峰前缘，向上交会于颈部。合谷穴位于手背第1,2掌骨间，当第2 掌骨桡侧中点处，此穴为大关，有通经活络、舒筋利节之功，可治疗手阳明大肠经循行部位的疼痛、麻木、冰冷等症[20]。选用合谷穴治疗肩周炎属于中医学远端取穴疗法的一部分，基于“经脉所过主治所及”的理论依据。因此，本课题组选用点按合谷穴为主治疗老年急性期肩周炎，

颈肩穴为本课题组在多年临床基础上总结的经验效穴，对颈肩疼痛的治疗有特殊疗效[2]。颈肩穴位置为三经交汇之处，从属手少阳经，故点按刺激此穴可同时疏通3 条经脉，助气血运行，疏经通络，从而缓解疼痛[2]。从解剖上看，颈肩穴其下方有较重要的神经和血管，距离肺尖长度较短。关于颈肩穴刺激方式的选择，由于针刺该穴具有一定损伤血管、神经以及肺脏的风险，所以本课题组在多年临床经验基础上，辅助颈肩穴穴位点按方法进行干预。

点按刺激颈肩穴的相关机制，本课题组认为与点按其他穴位具有类似机制。有研究表明，点按刺激可以作用于穴区痛觉感受器及压力感受器，不断地释放神经冲动以兴奋中枢，诱导巨噬细胞吞噬致炎因子，以减轻或阻挡炎症反应[21]。有研究发现推拿可以激活痛觉感受器，通过调节机体自由基，降低血浆中脂质过氧化物、白细胞介素-1 水平，改善组织的炎症反应[22]。众多研究者[23]发现，在中枢水平，脊髓后角是推拿镇痛机制中最关键的信息中转部位；在高级中枢，中脑导水管的灰质和延髓中缝大核与脊髓构成了下行痛抑制系统，同时也是向下传递冲动的信号转导中心。课题组之前研究发现颈肩穴位于颈部胸锁乳突肌后侧、肩角提肌下、中斜角肌处，为颈丛锁骨上神经的穿出点，该处神经丰富，重刺激点按可以瞬间刺激局部颈丛神经，反馈到脊髓、脑中央后回，导致机体分泌大量的内啡肽、5-HT、P 物质等，从而干扰本身存在的疼痛信号，痛觉信号减弱或消失。这可能是点按颈肩穴即刻镇痛效应的机制之一。

本研究的结果显示，从VAS 评分和UCLA 评分指标看，观察1 组、观察2 组患者治疗后VAS 评分与治疗前相比明显下降，说明点按合谷穴、颈肩穴一定程度上可快速缓解肩周炎急性期疼痛，点按刺激穴位治疗时间短于针灸治疗；镇痛效应低于对照组，可能与刺激强度、治疗时间小于针刺治疗方法有关。观察1 组和观察2 组之间比较，对合谷穴不同的点按刺激模式，镇痛效应相近，说明2 种点按刺激方式对穴区痛觉感受器及压力感受器刺激效应近似。从压痛阈值指标分析，3 组患者治疗后压痛阈值与治疗前相比明显上升，说明3 种刺激方法点按合谷穴结合点按颈肩穴一定程度上可快速缓解肩周炎急性期压痛点处压痛；3 组患者组间压痛阈值相近，疗效评价比较也显示类似结果，说明3 种刺激方法点按合谷穴结合点按颈肩穴临床疗效与针刺疗效接近，治疗时间短于针灸治疗。在治疗时间方面，针刺合谷穴后30 min 后痛阈达到最高点[15]；相对于针刺治疗，点按合谷穴、颈肩穴治疗时间约3 min 在时效性上更优。总之，本研究表明2 种点按穴位方法疗效相当，且与针灸治疗效果相近，相对于针灸治疗，点按合谷穴、颈肩穴治疗时间方面更短，更容易被患者接受，显示出即刻镇痛效应的优越性。

综上所述，点按合谷穴、颈肩穴干预急性期肩周炎，对改善患者的疼痛、肩关节活动功能具有一定作用，有利于提高临床疗效，相对于针灸，该疗法具有更简单、方便、患者易接受、无恐惧感、可操作性强、即刻镇痛效应更佳等特点，适合作为一种中医适宜技术进行社区推广。另外本研究存在诸多不足之处，首先此研究样本量相对较少，其次，缺乏多中心随机对照，再次，在穴位点按刺激量、刺激方法、刺激时间等方面研究不足，这也是有待今后进一步研究完善。