经会阴模板实时磁共振/超声融合靶向穿刺在灰区老年前列腺特异性抗原患者诊断性前列腺穿刺中的应用

吴建红，陈之灏，孙可宁，何奕俊，朱震方，肖立，盛璐

1.复旦大学附属华东医院泌尿外科，上海200040;2.复旦大学附属华东医院磁共振室，上海200040;3.复旦大学附属华东医院病理科，上海200040

前列腺癌(prostate cancer,PCa) 是老年男性常见的癌症之一，在美国PCa 发病率已跃居男性恶性肿瘤第一位，且呈现出发病年龄越来越年轻化的趋势[1]。随着我国人口的老龄化趋势越来越明显、生活方式的西化以及前列腺特异性抗原（prostate specific antigen,PSA）筛查的普及化，PCa 的检出率和发病率正逐年增高。我国PCa 的发病率在男性泌尿生殖系恶性肿瘤中居第3 位[2]，死亡率居男性泌尿生殖系恶性肿瘤第1 位[3]。

临床上,PSA 值在4～10 ng/mL 之间被称为“灰区”，其中灰区PCa 发生率约25%[4]。另外“灰区”PCa 多为早期局限性前列腺癌，随着主动监测和局灶治疗在局限性前列腺癌领域的应用越来越多，如何通过穿刺活检准确判断肿瘤的位置以及更精确的病理分级成为急需解决的问题。因此，如何准确检出“灰区”PCa，显得极为重要。

多参数磁共振（multi-parameter magnetic resonance imaging,mpMRI）被认为是诊断前列腺癌的最佳影像学方法对于PCa 诊断的敏感性高达46%～61%，特异性高达79%～81%[5],目前经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）引导下的前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌的金标准，多参数磁共振/超声融合靶向穿刺技术是进来发展的一项较新的诊断技术，该技术可以更加精准的对MRI 上的可疑病灶进行靶向融合穿刺，较单纯的TRUS 引导下的穿刺具有更高的准确性和敏感性。本研究回顾性分析2020年1月—2021年1月于复旦大学附属华东医院经多参数磁共振扫描发现可疑病灶，且前列腺影像报告和数据系统PI-RADS分≥3 分的132 例PSA＜10 ng/mL 行bpMRI-TRUS 影像融合靶向穿刺患者临床资料，探讨bpMRI-TRUS 影像融合靶向穿刺对PCa 的诊断效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月—2021年1月132 例在复旦大学附属华东医院行前列腺穿刺活检术患者的临床资料，年龄60～83 岁，中位数69 岁，血清PSA 浓度3.65～9.88 ng/mL，中位数8.2 ng/mL。纳入标准：（1）血清PSA 升高和(或) 直肠指检发现异常；（2）mpMRI 发现前列腺可疑病灶。排除标准：(1)有严重凝血功能异常等穿刺禁忌症患者；(2) 合并其他严重的器质性病变患者。所有患者均签署前列腺穿刺知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 多参数MRI 采用西门子3.0T MRI 扫描仪，使用核磁共振对患者的腹部进行扫描，扫描序列包括T1W1/IR 矢状位，T1W1/IR 横轴位，T2W1/FSE 横轴位，具有多个b 值（50、800、1 500 s/mm2），控制层间距为1 mm。层厚7 mm，局部薄层或加层扫描层厚3 mm，层距1 mm，激发次数2～3 次。所有mpMRI图像均由两名磁共振室高年资医师读片分析，以2016年欧洲泌尿生殖放射学指南的前列腺MRI 部分为指导，以前列腺图像报告和数据系统（PI-RAD）对可疑病灶进行评分[6]。

1.2.2 穿刺方法 采用丹麦BK3000 超声诊断仪器。通过自带的TRUS-mpMRI 图像融合系统，将已经扫描并在计算机进行重建的mpMRI 图像与实时的TRUS图像融合[7]，具体融合方法可参见Rouvière O 方法[8]。患者行静脉复合全身麻醉，取截石位，置入经直肠探头。应用巴德公司18G 标本仓长度为22 mm 的全自动穿刺活检枪。首先对mpMRI 上标注的前列腺可疑癌病灶行图像融合引导下的经会阴靶向穿刺，每个病灶2～3 针；靶向穿刺后再行标准的10 针系统穿刺。

1.2.3 病理检查 由2 名高年资病理科医师对所有穿刺标本行病理检查。按照2004年WHO 泌尿与男性生殖系统肿瘤分类标准对穿刺标本进行Gleason 评分，按照2016年WHO 的国际泌尿病理协会（ISUP）分级系统对检出的前列腺癌进行分级[9]。靶向穿刺和系统穿刺的病理结果分别统计。

1.3 统计学分析 使用SPSS19.0 软件进行统计学分析。计数资料的采用例和百分率表示，2 组比较采用卡方检验。以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组132 例患者共检出PCa 41 例，穿刺阳性率为31.1%，良性前列腺增生89 例，非特异性前列腺炎2 例。41 例PCa 患者中，靶向融合穿刺阳性36 例，靶向融合穿刺阳性率为27.3%，系统穿刺阳性31 例，穿刺阳性率为23.5%，二者穿刺阳性率方面差异无统计学意义（＞0.05），在所有确诊患者中，26 例患者系统穿刺和靶向融合穿刺结果均为阳性，10 例患者靶向穿刺结果为阳性，系统穿刺结果为阴性。见表1。阴性，5 例患者系统穿刺结果阳性而靶向穿刺结果

根据PI-RADS 评分统计穿刺结果，其中PI-RADS分为5 分病例为24 例，PCa 检出率为75%（18/24），PI-RADS 分为4 分病例为48 例，PCa 检出率31.3%(15/48),PI-RADS 分为3 分病例为60 例，PCa 检出率13.3% (8/60)，差异有统计学意义(＜0.001)。

根据最终病理穿刺针数结果，计算靶向穿刺和系统穿刺各自的敏感性、特异性及准确性。132 例患者总计穿刺1 616 针，其中系统穿刺1 320 针，穿刺阳性针数201 针，计算其敏感性为69.5% (201/289)，特异性为15.1% (201/1327),准确性为25.3% (409/1616)。靶向穿刺296 针，其中阳性针数196 针，计算其敏感性为73.7% (196/266)，特异性为92.6% (1 250/1 350),准确性为89.5% (1 446/1 616)。系统穿刺与靶向穿刺比较，穿刺敏感性差异无统计学意义(2=0 007，＞0.05)，特异性及准确性差异有统计学意义(2=110.246、82.352，均＜0 05)。见表1。

表1 不同穿刺方式对患者诊断价值和诊断效能比较分析

本研究中，所有穿刺穿刺患者均入住日间手术病房，平均手术操作时间15～20 min，所有穿刺患者中15 例术后穿刺血尿，经止血等对症治疗后好转，2 例患者穿刺后出现急性尿潴留，经留置导尿并口服a 受体阻滞剂后恢复自主排尿。

3 讨论

目前TRUS 引导的穿刺活检已成为诊断PCa首选引导方法[10-11]，对于TRUS 发现的可疑病灶进行目标穿刺时，TRUS 可准确进行引导，然而PCa 因其超声影像学表现的不特异性，使得单纯的TURS 穿刺对于PCa 的检出率不高。mpMRI 作为目前PCa 首选的影像学检查手段[12-13]，可发现TURS 不能发现的病灶，然而对于mpMRI 发现的可疑PCa 病灶，在用TURS引导穿刺时，由于无法同步显示mpMRI 下可疑病灶的具体目标层面，术者只能根据自己的读片经验，在脑海中构建可疑病灶在前列腺内的空间位置信息进行引导穿刺，这就使得穿刺准确性大大受到影响，同时因病灶的大小、位置和术者操作经验等因素影响，穿刺准确率也受此影响。尤其是对经由mpMRI 发现的可疑病灶且体积较小的病灶，TRUS 引导的穿刺准确性更加难以保证。

之前文章也有报道，利用MRI 弥散加权扫描结合TRUS 引导下前列腺靶向穿刺，该穿刺主要为意念融合穿刺，研究结果表明靶向融合穿刺可提高PCa 诊断的敏感性[14]。该项技术正如前面所说因其无法同步显示mpMRI 下可疑病灶的具体目标层面，术者只能根据自己的读片经验，在脑海中构建可疑病灶在前列腺内的空间位置信息进行引导穿刺，这就使得穿刺准确性大大受到影响，同时因病灶的大小、位置和术者操作经验等因素影响，TRUS 引导的穿刺准确性难以得到保证，在穿刺过程中不能确定是否真正穿刺到位于MRI 所确定的可疑病灶区域内，其实际穿刺点(TRUS 引导穿刺点) 与目标穿刺点位(MRI 异常信号区) 存在一定误差。

基于此，近年来开展的MRI 直接引导下前列腺穿刺术应运而生，在前列腺穿刺活检中显示出较高的穿刺准确性[15-16]。然而MR 直接引导下的经直肠前列腺穿刺活检也有其局限性[17]。首先，MRI 靶向穿刺为非实时显像、术中需反复扫描定位，这也限制了其进一步广泛应用；其次，MRI 直接引导的靶向穿刺仅适用于mp-MRI 检查提示有明确病灶的可疑PCa 患者，对于极少数MRI 表现不典型及存在MRI 扫描禁忌的患者不适用于此项技术；另外，MRI 直接引导穿刺所需的穿刺耗材需特需订制，且耗材费用相对较高，这也进一步限制了其广泛开展。

此外，前列腺特异性膜抗原正电子发射计算机断层显像(prostatemembrane specific antigenPET/CT，PSM A PET/CT) 是目前认为诊断PCa 最敏感的方法，目前国内外PSMA PET/CT 多用于晚期PCa 转移灶的定位，以及PCa 术后生化复发病灶的检测方面[18]。目前也有少量研究关注PSMAPET/CT 在早期PCa 中的诊断价值[19]，Eiber 等[20]研究发现68Ga-PSMAPET/CT 联合mpMRI 对诊断PCa 的准确率高达98%，远高于66%的单独行mpMRI 准确率。但目前国内开展PSMA PET/CT 单位还不太多，且价格相对较高也限制了PSMA PET/CT 在前列腺穿刺方面的应用。

通过软件将前列腺MRI 图像与实时TRUS 图像精准配准融合，使得术者可依据融合后的图像中mpMRI 提供的可疑目标病灶进行TRUS 实时引导下穿刺活检，这对于提高由mpMRI 发现的PCa 可疑病灶进行目标穿刺的准确性具有显著的意义。本研究目前所使用TRUS/MRI图像融合穿刺导航技术就是通过将患者之前扫描的mpMRI 图像导入计算机，通过相关软件描绘勾勒出PCa 可疑病灶，再将描绘勾勒后的图像导入超声检查仪器与实时TRUS 图像配准融合，在通过计算机必要的变换处理，最终综合成同一图像，该技术可弥补单一成像模式的不足，可有效地利用mpMRI 对于PCa 可疑病灶的描绘，又可结合TRUS灵活的便捷性，这可大大提高前列腺穿刺的效率。

本研究正是在利用该项技术的基础上进行mpMRI/TRUS 融合靶向穿刺，研究结果表明靶向融合穿刺与系统穿刺在穿刺阳性率方面虽无统计学差异，但靶向融合穿刺在穿刺的敏感性、特异性及准确性方面较系统穿刺均有大幅提高，另外，利用该技术进行的靶向融合穿刺，在系统中可完整记录穿刺信息，穿刺针道具体位置，这对于开展PCa 局灶治疗具有极大的价值。

PI-RADS评分系统对选择合适患者行靶向穿刺有指导作用，本组PI-RADs 分为5 分时靶向穿刺的PCa检出率显著高于PI-RADS 评分为3 和4 分的病灶。COSTA 等[21]的研究结果也显示PI-RADS 评分是PCa靶向穿刺结果阳性的最强预测值，更高的PI-RADS 评分意味着在mpMRI 上有着更明显的异常信号面积，因而更易于被发现，对于更小体积的前列腺、病灶位于尖部以及更大体积的病灶与更高的靶向穿刺阳性率呈正相关。同时PI-RADS 评分越高，临床有意义前列腺癌的检出率也越高。因此，本研究认为在PI-RADS评分4～5 分的患者中采用经会阴模板靶向融合穿刺，诊断效能优于系统穿刺。

本研究也存在着不足之处，首先本实验为单中心回顾性研究，存在一定的选择偏倚，另外，本研究最终病理结果参考的是穿刺病理结果，但穿刺病理结果与根治标本的病理结果在Gleason 评分中可能会存在一定的差异。

综上所述，对位于灰区PSA 区间且首次行诊断性前列腺穿刺患者靶向融合穿刺与10 针系统穿刺相似的PCa 检出率，但靶向穿刺具有更高的特异性及准确性，经会阴模板磁共振/超声融合成像靶向穿刺技术对于局灶性PCa 穿刺后具有更精准的定位，对后续治疗具有一定的指导意义。另外，基于有部分患者系统穿刺阳性但靶向穿刺阴性，因此目前靶向穿刺尚无法完全代替系统穿刺，PI-RADS 评分系统对选择合适患者行靶向穿刺有指导作用，在PI-RADS 评分4～5 分的患者中采用经会阴模板靶向融合穿刺，诊断效能优于系统穿刺。