足背动脉血流量和脂蛋白a的临床变化与老年糖尿病足的关系

罗鸣，范小春

1.中国人民解放军西部战区总医院内分泌科，四川成都610000；2.南充市中医医院骨伤科，四川南充637000

糖尿病足是糖尿病常见的慢性并发症，该并发症主要以肢端疼痛、溃疡及坏疽为主要表现，严重者可引起死亡。据相关文献研究显示[1]，近年我国糖尿病发病率逐渐上升，老年人群糖尿病足发病率也呈现增高趋势。事实上，较多研究文献显示约15%糖尿病足截止手术患者均存在明确诊断出下肢动脉病变，采用超声检查明确检出下肢动脉病变可评估影响糖尿病足患者相关预后情况[2]。另一项研究结果认为[3]，体内脂蛋白a 结构类似于纤溶酶原，具备高度同源性，在糖尿病足病情发展过程中可能存在促进作用，本组研究收集了患者的临床资料，旨在分析老年糖尿病足患者足背动脉血流量、脂蛋白a 变化及临床意义，为临床治疗提供相关资料，现在报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析选择西部战区总医院2017年8月-2020年8月收治的老年糖尿病足患者204 例设为观察组，男性129 例，女性75 例；年龄65～79岁，平均(71.2±6.7) 岁；病程时间0.61～23.57年，中位病程时间9.61年。入选标准：（1）经临床检查，诊断结果符合1999年WHO 相关诊断标准者[4]，依据《中国糖尿病足防治指南(2019 版)》(Ⅲ) 接受临床治疗者[5]；（2）无沟通交流障碍者；（3）均为2 型糖尿病者。符合上述全部选项的病例纳入本研究。排除标准：（1）存在严重心、肝等脏器疾患者；（2）合并严重颈腰椎病变者；（3）年龄＜60 周岁者；（4）格林-巴利综合征患者。符合上述任意1 选项的病例不纳入本研究。采用Wagner 分级方法(0～6 级)[6]，对204 例老年患者进行足部组织破坏程度分级：（1）0～1 级者57 例；（2）2～3 级101 例；（3）4～5 级者46 例。另外选取同时期西部战区总医院长期门诊未合并糖尿病足的老年2 型糖尿病者200 例设为对照组：男性121例，女性79 例；年龄65～74 岁，平均(70.1±5.3) 岁；病程时间0.57～24年，中位病程时间9.45年。2 组年龄、性别和病程等资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经西部战区总医院医学伦理委员会审批通过，患者均知情且同意配合本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 回顾性分析各组临床资料、实验室检查及彩色多普勒超声检查资料，包括高血压病史、冠心病病史、吸烟史、住院时间等；采集患者清晨空腹静脉血3～5 mL，采用OLYMPUS AU640 全自动生化分析仪检测三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、空腹血糖(FPG)，采用单克隆抗体的双抗体夹心法测定人血清脂蛋白相关指标[载脂蛋白A (Apo A)、载脂蛋白B (Apo B)、载脂蛋白E (Apo E)]。2组患者均进行控制血糖及血压治疗、抗感染及改善微循环等常规治疗。比较不同组别、Wagner 分级、治疗前后患者足背动脉血流量和脂蛋白a 水平，分析影响老年糖尿病足发生的相关因素。

1.2.2 彩色多普勒超声检查 设备采用飞利浦彩色多普勒超声诊断仪，在清晨时分，对患者进行下肢动脉超声检测，检查前保持检查室内环境安静，室温保持在22～24℃，叮嘱患者情绪平静，禁喝咖啡或浓茶等饮料。超声探头频率设置为7.0 MHz。采取平卧位，双下肢自然平放，观察角度：横纵向，记录患者双侧足背动脉情况，测量踝关节以远1 cm 处：足背动脉血管内径(D)。脉冲多普勒测收缩期峰值速度(peak systolic velocity，PSV)公式计算，血流量=PSV×D2×3.14/4。

1.2.3 脂蛋白a 检测 禁食12 h 后，采集患者清晨空腹血3～5 mL，酶联吸附法(ELISA) 测量脂蛋白a 水平。

1.3 统计学分析 所有数据均采用SPSS18.0 软件进行统计，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组比较采用方差分析，入组前后、治疗前后两两比较采用t 检验，不符合正态计量分布采用中位数表示，使用Mann-Whitney U 检验；计数资料以例和百分率表示，采用2检验；采用多因素Logistic 回归分析影响糖尿病足发生的独立危险因素。＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 对照组、观察组患者性别、病程时间、合并病史资料比较差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较情况

2.2 糖尿病生化及脂蛋白相关指标比较 对照组和观察组患者糖尿病生化指标比较(TG、HDL-C、LDLC、TC、FPG) 差异无统计学意义(＞0.05)；脂蛋白相关指标比较(Apo A、Apo B、Apo E) 差异无统计学意义(＞0.05)。见表2。

表2 糖尿病生化及脂蛋白相关指标比较(±s,mmol/L)

表2 糖尿病生化及脂蛋白相关指标比较(±s,mmol/L)

组别 TG HDL-C LDL-C TC FPG Apo A Apo B Apo E对照组（n=200）观察组（n=204）images/BZ_113_239_1841_262_1865.png1.12±0.35 1.15±0.32 0.899 0.3690 1.16±0.95 1.19±0.90 0.325 0.744 2.01±0.63 2.11±0.57 1.673 0.095 4.36±1.02 4.51±0.96 1.522 0.128 7.51±2.12 7.64±2.29 0.591 0.554 0.89±0.21 0.90±0.20 0.490 0.624 0.64±0.14 0.68±0.29 1.759 0.0792 43.15±11.06 44.63±12.30 1.272 0.203

2.3 不同人群脂蛋白a 及足背动脉血流相关指标水平比较 对照组、观察组患者脂蛋白a 及足背动脉血流相关指标水平比较差异有统计学意义(＜0.05)，观察组左/右侧足背动脉血流量、左/右侧足背动脉内径水平低于对照组，脂蛋白a 水平高于对照组(＜0.05)；在观察组中，随着Wagner 分级的增高，患者左/右侧足背动脉血流量和左/右侧足背动脉内径水平随之减小，脂蛋白a 随之升高(＜0.05)。见表3。

表3 2 组患者脂蛋白a 及足背动脉血流的相关指标水平比较

2.4 观察组治疗前后脂蛋白a 及足背动脉血流相关指标比较 观察组患者治疗前后脂蛋白及足背动脉血流相关指标水平出现变化，治疗后脂蛋白a 下降，左/右侧足背动脉血流量及其足背动脉内径水平增大(＜0.05)。见表4。

表4 观察组患者治疗前后脂蛋白a 及足背动脉血流相关指标比较（±s）

表4 观察组患者治疗前后脂蛋白a 及足背动脉血流相关指标比较（±s）

?

2.5 影响糖尿病足发生的单、多因素分析 将7 个自变量进行单因素筛选，结果显示：年龄、足背动脉血流量、足背动脉内径、脂蛋白a 和糖尿病病程与糖尿病足的关联有统计学意义(＜0.001)；进一步将采用Logistic 回归分析结果显示：足背动脉血流量、足背动脉内径、脂蛋白a、糖尿病病程是影响老年糖尿病足发生的独立危险因素(＜0.001)。见表5。

表5 影响糖尿病足发生的单、多因素分析

约85%糖尿病截肢患者是因足部严重感染、骨髓炎或肢体坏疽所致。国外文献报道，糖尿病足发病率大约为5.3%～10.5%，21世纪初我国糖尿病足的发病率达8.57%，近年随老年人群糖尿病的发病率逐渐升高，临床需着重关注糖尿病足的诊治及预防[7]。事实上，探究糖尿病足病情发生、进展，分析影响糖尿病足出现的危险因素是临床防治的基础。甘玲等[8]研究结果显示糖尿病患者足背动脉粥样硬化程度与血清脂联素水平呈负相关。关于糖尿病足的检测，临床最初评估方式为动脉血管造影，但因其有创、辐射、造影剂的应用等原因无法广泛用于临床筛查工作，使用超声无创检测，可直接于足背测量动脉参数，能准确反映发生糖尿病足的平面的血流供应情况，在评估糖尿病足预后中意义重大[9]。

Boyko 等[10]文献认为，动脉疾病与神经病变是影响糖尿病足截肢的唯一因素，在COX 模型中，多感觉神经病变危险比值为3.09 (95%：2.02～4.74)，通过TcPO2＜26 mmHg 及ABI≥1.3 可对患者相关风险进行预测。本研究特点在于纳入不同组别2 型糖尿病患者，区别在于是否合并糖尿病足，收集资料后对比患者各类影像及实验室资料，以足背动脉血流量和脂蛋白a 指标为重点观察指标，事实上脂蛋白a 作为一类脂质颗粒，在机体内主要有Apo B100 和Apo A 作用与二硫键交叉形成，相互关系为：外周存在Apo A，中心点主要为Apo B100 及其脂质，已有较多研究结果证明脂蛋白a 在动脉粥样硬化及血管血栓形成的存在促进作用，推至该指标极大可能与糖尿病足病疾病发生密切相关[11]。2 组患者糖尿病生化指标(TG、HDL-C、LDL-C、TC、FPG) 及脂蛋白相关指标(Apo A、Apo B、Apo E) 比较差异无统计学意义(＞0.05)，但观察组左/右侧足背动脉血流量、左/右侧足背动脉内径水平低于对照组，脂蛋白a 水平高于对照组(＜0.05)，与Boyko 的文献观点一致。

值得注重的是，本组糖尿病足患者随着Wagner分级的增高，患者左/右侧足背动脉血流量和左/右侧足背动脉内径水平随之减小，脂蛋白a 随之升高(＜0.05)，其次在组内患者治疗后脂蛋白a 下降，左/右侧足背动脉血流量及其足背动脉内径水平呈现增大趋势，该变化情况可证实上述该观点。另一方面本次研究中多元Logistic 多因素回归分析结果显示：足背动脉血流量、足背动脉内径、脂蛋白a、糖尿病病程均为影响糖尿病足发生的独立危险因素(＜0.001)，提示临床老年糖尿病足并非单一因素影响所致，长期病程影响下，神经病变与微血管病变是其主要病理基础，血管动脉粥样硬化加速内膜管壁增厚，致使血管腔狭窄/闭塞，延缓愈合时间，加重患者Wagner 分级，对于合并危险因素者应当进行早期诊治[12]。

综上所述，不同Wagner 分级糖尿病足足背动脉血流量、脂蛋白a 指标水平存在差异，通过检测其指标水平，可为老年糖尿病足的临床诊断、治疗效果评估及制定治疗方案提供可靠资料。本组不足之处在于纳入样本量较少，今后需扩大样本量进一步深入研究。