上海市某社区老年人非酒精性脂肪性肝病患病率及危险因素分析

夏祖宇，黄夕夏，熊文坚，彭德荣，傅颂华，孙朝珺，徐卫刚，陈晨，张紫欢，黄一沁，张自妍

1.复旦大学附属华东医院全科医学科，上海200040；2.上海市静安区市北医院消化内科，上海200443；3.上海市静安区彭浦新村社区卫生服务中心，上海200435；4.上海市长宁区仙霞街道社区卫生服务中心，上海200336；5.复旦大学附属华东医院老年医学科，上海200040；6.复旦大学附属华东医院消化内科，上海200040

非酒精脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是世界范围内常见的慢性肝病，全球患病率高达25%，而在美国这样的发达国家，患病率甚至可高达46%[1]。随着越来越多的研究指向NAFLD发生与生活习惯、膳食结构及代谢相关，且脂肪肝的患者多伴有肥胖、体循环异常、血脂异常及胰岛素抵抗或显性糖尿病等[2]，2020年初，消化病学界内期刊《Gastroenterology》和《Journal of hepatology》相继发布建议其更名为代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease,MAFLD)[3-4]。目前，国内是否沿用该名称仍存在争议[5]。当下，国内外对于NAFLD仍没有特效药物。因此，有效的健康管理以预防肝脏脂肪变性是目前治疗的主要手段。既往亦有研究挖掘脂肪肝发病相关危险因素，但未对老年人群进行独立探讨，本研究对社区老年人进行健康筛查，目的在于调查上海市某社区老年人中NAFLD 的患病率及探讨其危险因素，以期为防治方案的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月—2020年12月在彭浦新村社区卫生服务中心承担的“上海市老年人健康体检项目”进行体检的居民资料进行回顾性分析。根据以下纳排标准严格筛选病例，纳入标准包括：（1）根据《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018 更新版)》中的非酒精性脂肪性肝病诊断标准进行诊断[6],不饮酒或无过量饮酒史(过去12 个月男性每周饮用乙醇＜210 g,女性＜140 g)；（2）超声符合肝脏脂肪病变诊断，超声诊断标准参见《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[7]；（3）年龄≥60 岁。排除标准包括：（1）排除病毒性肝炎；自身免疫性肝病和遗传性疾病史；药物性肝病史以及可导致脂肪肝的特定疾病；（2）癌症患者；（3）体检者资料严重缺失。

1.2 研究方法

1.2.1 随机取样 将2018年1月—2020年12月居民的体检编号（编号根据姓名进行唯一对应）导出，经由SPSS 软件随机抽取3 000 份体检数据，若出现重复数据，则再次抽取相应数量的号码，直至样本数量达到3 000 份。

1.2.2 搜集资料 由经过培训的医师2 名根据纳排标准对资料进行筛选，此后交叉进行校验。需搜集的数据包括：（1）一般资料：编号、姓名、性别、年龄、受教育程度、既往史回顾，既往史包括：疾病史（高血压、糖尿病）、饮酒史、吸烟史、传染病感染史、饮食习惯、睡眠质量问题包括（多梦、夜间易醒或早睡、有午睡习惯、影响白天休息、入睡困难、鼾声高、需要药物辅助睡眠）、体育锻炼情况等。（2）人体指标：心率、呼吸频率、身高、体重、体质量指数（body mass index，BMI）、腰围、臀围、腰臀比、右侧手臂收缩压（systolic pressure，SBP）、右侧手臂舒张压（diastolic pressure，DBP）。（3）化验指标：血常规包括：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白，肝功能：谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，ALT）、谷草转氨酶（glutamic-oxalacetictransaminease，AST）等，血脂：总胆固醇、三酰甘油等；（4）量表：老年人生活自理评估量表（Barthel 指数计分法）[8]、健康自我评估量表。（5）影像学：肝脏B 超检查结果。

1.2.3 诊断标准和评价标准（1) 高血压按照《高血压基层诊疗指南（2019年）》诊断标准[9]:DBP≥90 mmHg、SBP≥140 mmHg;(2) 2 型糖尿病按照《2 型糖尿病基层诊疗指南（实践版2019）》诊断标准[10]：①具有典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降)且随机静脉血糖≥11.1 mmol/L 或②空腹静脉血糖≥7.0 mmol/L 或③口服葡萄糖耐量试验中葡萄糖负荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖受损：空腹血糖水平6.1～7.0 mmol/L。（3）根据2001年中国肥胖问题工作组制定的标准对BMI 进行分层：BMI＜18.5 kg/m2定义为过轻；18.5 kg/m2≤BMI＜23.9 kg/m2定义为正常体重；24.0 kg/m2≤BMI＜27.9 kg/m2定义为超重；BMI≥28.0 kg/m2定义为肥胖。

1.3 统计学分析 采用SPSS21.0 统计软件对数据进行统计学分析。计数资料用例数和百分率表示，计量资料符合正态分布的用均数±标准差（±s）表示,不符合正太分布的用中位数[四分位数]法表示。2 组间样本比较时，符合正态分布计量资料采用ANOVA 检验，不符合正态分布计量资料采用Mann-Whitney U检验。无序分类资料资料采用卡方检验，有序分类资料采用Mann-Whitney U 检验。多因素分析时，采用二元Logistic 回归进行分析。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患病率 共搜集体检数据3 000 份，符合纳排标准的资料共2 755 份，其中B 超发现脂肪肝1 608 例，占比37.2%。排除资料中包含217 例酒精使用达到长期饮酒标准，其中B超发现脂肪肝80 例，占比36.87%。根据年龄进行分层，NAFLD 占比随着年龄的增加逐渐降低，80 岁以上老年人患病率仅为24.3%。见表1。

表1 根据年龄分层后的组间差异[例（%）]

2.2 单因素分析

2.2.1 一般资料 入组患者的年龄分布在60～93 岁，年龄（70.6±6.7）岁，其中男性1 073 例，占比38.90%，女性1 682 例，占比61.10%。年龄在NAFLD 组中位数分布低于非NAFLD组，差异有统计学意义（＜0.05）;高血压、空腹血糖受损、2 型糖尿病的患者中NAFLD占比高于非NAFLD 组，差异有统计学意义（＜0.05）；余指标差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

表2 2 组样本间一般资料的差异比较

2.2.2 身体指标 脉率、右侧收缩压、右侧舒张压、体重、身高、BMI 指数、腰围、臀围、腰臀比中位数比较中，NAFLD 组中位数分布低于非NAFLD 组，差异有统计学意义（＜0.05);对BMI 进行分层，随着肥胖程度的不断增加，NAFLD 占比逐渐升高，差异有统计学意义（＜0.05)；余指标差异无统计学意义（＞0.05）。见表3。

表3 2 组样本间身体指标的差异比较

2.2.3 化验指标 化验指标中白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、嗜酸性粒细胞计数、嗜碱性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、中性粒细胞计数、葡萄糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白C2、载脂蛋白E、载脂蛋白B、小而低密度脂蛋白、尿酸、血同型半胱氨酸、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰氨基转移酶、总胆汁酸、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、前白蛋白、总白蛋白、白蛋白、尿微量白蛋白、尿mAlb/尿Cr 比值、25 羟维生素D、游离脂肪酸、血管紧张素转化酶、骨钙素N 端中分子片段、I 型胶原羧基端前肽、-胶原特殊序列等NAFLD 组和对照组之间存在差异，差异有统计学意义（＜0.05)；余指标差异无统计学意义（＞0.05）。见表4。

表4 2 组样本间化验指标的差异比较

2.2.4 老年人自理能力评估和健康状况 自我评估比较中，2 组差异无统计学意义（＞0.05）。见表5。

表5 2 组样本间自理能力及将康状况评估量表得分的差异比较[例（%）]

2.3 多因素分析 单因素分析中有统计学意义的指标进行二元Logistic 回归，在＞60 岁以上的人群中，随着年龄的增大，NAFLD患病风险降低，年龄是NAFLD独立保护因素（OR 值0.981，＜0.05)；随着体质指数、臀围、血红蛋白、前白蛋白、三酰甘油、葡萄糖、低密度脂蛋白、谷丙转氨酶、总胆汁酸、碱性磷酸酶等指标的升高，NAFLD 患病风险逐渐升高，提示可能是NAFLD 的危险因素。（OR 值均＞1，＜0.05)。见表6。

表6 多因素分析

3 讨论

NAFLD 在传统的西方工业国家是最常见慢性肝病，而在我国，随着人们生活水平的提高，其发病率正逐步接近西方国家。本研究中上海某社区的患病率已达到了37.2%，美国一项成人流行病学调查发现脂肪肝的患病率为31%[11]。按照年龄进行分层后，60～70岁老年人发病率甚至达到40.3%。上海为我国经济发达地区，物质生活丰富，且饮食主张“浓油赤酱”，因此会出现患病率较高的情况。

既往多项研究发现[12]，年龄是NAFLD 独立危险因素，随着年龄的增加其患病率逐渐增加。与本研究结论相反，在＞60 岁老年人中，随着年龄的增大，NAFLD 患病率却逐渐下降。根据本研究年龄分层患病率研究结果显示，＞80 岁的老年人降至24.3%。这一结果出现的原因可能是老年人消化及吸收功能减退，进而影响其营养状况所致。基于这一结果，将密切随访的人群定位在60～80 岁的老年人可能会获得更高的经济效益。

肥胖与NAFLD 流行有着密切的相关性，据报道肥胖人群中非酒精性脂肪肝的患病率可高达80%，在本研究中肥胖患者NAFLD 患病率是64.81%，远高于总体患病率[13]。并且，肥胖相关的指标BMI、腰围为NAFLD 独立危险因素，与大多数研究结果相符。肥胖引起胰岛素的抵抗可能为肝脏脂肪变性的机制，甚至在脂肪性肝炎的发展中也起到关键作用[14]。机体对胰岛素作用的抵抗会导致脂类代谢发生重大变化，包括外周脂肪分解增强、甘油三酯合成增加，以及肝脏脂肪酸摄取增加。这些变化均可能促进肝细胞的三酰甘油蓄积，进而导致碳水化合物优先转变为-氧化的脂肪酸[15]。肝内有毒脂质的过度蓄积直接影响了肝脏的代谢能力，进一步加重外周血脂质的代谢紊乱，出现高脂血症、高胆固醇血症等。

胰岛素抵抗催生出的另一个问题就是血糖代谢的异常，在本研究血糖可作为NAFLD 的独立危险因素，随着血糖的升高，NAFLD 发生率逐渐升高。空腹糖耐量患有NAFLD 比例是39.9%，而糖尿病的患者高达50.2%，差异具有统计学意义（＜0.05)，这与的S.Jimba 的研究结果一致[16]。除了胰岛素抵抗外，非酒精脂肪肝和2 型糖尿病还有着共同的病理生理特征：慢性低度验证、氧化应激增加和肝毒性细胞因子上调，这也部分解释了NAFLD 在糖尿病患者中的高患病率[17-19]。

血红蛋白、前白蛋白通常可以反映人体的营养状态，本研究发现非酒精性脂肪肝的患者以上指标较非脂肪肝的患者更好。脂质的过度积累导致肥胖可导致多种并发症，严重危害身体健康。但是近年随着对老年人肌少症的研究发现，轻微的肥胖甚至是腹型肥胖可能对于老年人抵抗危害，提高生存能力、降低死亡率有一定的益处[20]，从反方向提示了脂肪对于老年人群可能成为了一种保护性因素。另外，Kuk J L 的研究发现脂肪量较高的个体具有更高的蛋白质摄入量，由此猜测对于老年人脂肪的积累也是其他营养物质的积累的过程[21]。

FFA 是数种细胞色素P-450 微粒体脂氧合酶的诱导物，能够产生具有肝毒性的活性氧自由基[22]。此外，有既存线粒体氧化磷酸化缺陷的情况下，向FFA进行 氧化的转变可能导致自由基形成增加，出现肝细胞损伤和纤维化[15]。有研究认为，肝细胞出现损需要两个条件，一是胰岛素抵抗，二是可引起损伤性氧自由基的蓄积。当临床检测出肝功能出现异常时，如ALT、AST、碱性磷酸酶、总胆汁酸升高，提示肝细胞已出现损害。故而，本研究认为ALT、AST 及碱性磷酸酶的升高应看作是代谢相关性肝炎和肝纤维化的危险因素，而非NAFLD。

本研究中上海某社区的患病率已达到了37.2%，基本与西方发达国家水平相当。2019年上海市老龄办和市统计局发布上海市60 岁以上老年人口518.12 万，据此推算，NAFLD 患病人数可能达到192.69 万。因此，进一步铺开老年人体检工作，尽可能锁定目标人群进行密切随访，对于NAFLD 防治有着重要意义。本研究仍存在部分局限性，首先本研究资料来源于社区3年的体检数据库，每年随访项目略有不同，执行医师也各不相同，故部分数据一致性较差。其次，本研究缺乏动态随访的记录，亦无从进行前后对比分析，这也将是我们日后工作的重点，对体检NAFLD 患者跟进随访。