术前预康复在老年全膝关节置换术患者中的应用研究

雷玮，梁静娟，朱俞岚

1.复旦大学附属华山医院骨科，上海200040；2.复旦大学附属华山医院康复科，上海200040

全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是指应用人工假体替代膝关节，是骨科常见的手术之一[1]。术后康复训练可以有效改善患者的关节功能，减轻疼痛，尽早回归社会，提高生活质量。随着快速康复理念的推进，基于加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 的预康复(prehabilitation)理念已得到越来越多的认可，它是以运动为核心的术前方案，在术前通过功能训练、营养等策略优化患者的生理储备，最大限度减少手术应激，加速患者术后功能状态更快恢复至术前水平，更快地回归日常工作和生活[2]。老年膝关节置换术后的患者身体机能下降，常合并基础疾病，术后康复障碍较多，科学有效的康复干预方案尤为重要。鉴于此，本研究成立了骨科康复小组，依据指南并结合临床实践实施老年全膝关节置换术患者术前预康复的方案，取得满意效果，具有一定的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，选取2019年5月—2020年8月复旦大学附属华山医院收治的老年全膝关节置换术患者。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）行初次单侧全膝关节置换术患者;（3）患者意识清楚，能有效交流；（4）自愿且签署知情同意书。符合上述全部选项的患者纳入本研究。排除标准:（1）病情危重或合并心、肺、肾等重要脏器功能障碍者；（2）因其他疾病导致功能障碍者；（3）精神病患者或合并认知、言语功能障碍，不能配合治疗者。具备上述任意1 项的患者不纳入本研究。最终纳入研究60 例，其中2019年5月-12月的30 例患者为对照组，2020年1月-8月的30 例患者为观察组。对照组采用常规护理干预措施，观察组采用术前预康复管理方案。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用常规康复护理方法，由责任护士进行口头讲解、实际指导及示范，包括术前康复训练的重要性，术后循序渐进的膝关节及下肢功能训练方法等。

1.2.2 观察组 观察组在对照组的基础上增加术前预康复管理模式。

建立术前预康复管理小组。该小组由医师、康复师、营养师及护士组成，共9 名。其中高级职称2 名，中级职称7 名。医师和康复师负责患者疾病、康复评估，用药指导及预康复方案实施；护士负责康复方案具体落实、跟踪及结果反馈，1 名护士具备国家二级心理咨询师资质，负责患者心理状态评估及干预，营养师负责营养评估及干预。其中护士长负责人员培训和质量控制。

术前预康复干预方案的制定。该方案包括3 个阶段。第1 阶段：门诊医师开具住院通知单至入院（约1～3 周）。由护士建立微信群，发放《预康复手册》电子版，主要包括功能训练、营养支持和心理指导的相关知识及视频材料。患者首先在微信平台上根据提示完成身体状况、营养及心理的自我评估，管理小组根据评估结果制定个体化预康复方案。功能训练以股四头肌训练为主，每天20～30 min，建议患者提高蛋白摄入量，指导患者基本的放松技巧，如深呼吸、肌肉放松及意向转移。第2 阶段：患者入院至术前（约1～3 d），在康复师的指导下完善康复评估及床上功能训练，其中康复评估包括：健患侧下肢肌力、疼痛、呼吸功能、生活自理能力、步态、膝关节功能等评估；床上功能训练包括：（1）呼吸训练：有效咳嗽，腹式呼吸训练；（2）肌肉力量训练：股四头肌等长收缩、踝关节主动跖屈背伸、床上空踩自行车等动作；（3）关节活动训练：包括：①仰卧位髋关节屈曲运动；②仰卧位空踩自行车运动；③床边坐位主动屈膝运动。（4）徒手淋巴引流按摩。术前晚给予患者12.5%碳水化合物清流质，术前6 h 禁食固体食物，术前2～4 h 给予碳水化合物清流质。心理指导同第一阶段。第3 阶段（术后至出院）：强化第2 阶段的基础上，术后伤口24 h 间断性冰敷，每次20 min。术后第2 天起开始负重行走训练，包括：①卧位到坐位训练，利用健侧腿和双手移动患腿，至小腿自然垂于床边；②坐位到站立位训练，借助助行器或拐杖实现站立；③站立位到行走训练，从脚尖点地逐渐过渡到完全负重。此阶段的营养和心理干预同第一阶段。

1.3 观察指标与方法 （1）关节功能评估：使用美国纽约特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score,HSS）评估患者的膝关节功能[3]。该评分系统由7 个问题组成，分值为0～100 分，＜59 分为差，60～69 分为一般，70～84 分为良好，≥85 分为优。于住院日、术后1 个月测定患者术后的膝关节功能。（2）疼痛：采用视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）[4]评估患者的疼痛情况，0～10 分，分数越高，疼痛越显著。于住院日、术后1 个月评估患者的疼痛程度。（3）生活质量：使用中文版SF-36 生活质量量表评估，该量表适用于中国普通人群健康测定，它评价健康相关生命质量的9 个方面，其中"健康变化（HT）“用于评价过去1年内健康状况总体改变情况，其他条目组成8 个维度，除社会功能维度，其他7 个维度的Cronbach's a 值为0.66～0.88，重测信度为0.66～0.94，具有良好的信效度[5]，各个维度得分为0～100 分，得分越高，表示生活质量越好。于住院日、术后1 个月测定患者的生活质量。

1.4 统计学分析 采用采用SPSS 22.0 软件，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用例和百分率表示，组间比较采用检验。以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较 2 组患者性别和年龄等一般资料差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

2.2 2 组患者膝关节功能比较 2 组患者术前HSS 得分差异无统计学意义(＞0.05)，术后1 个月观察组HSS 得分高于对照组，差异有统计学意义(＜0.01)，2 组间干预前后HSS 得分差值（干预后-干预前）比较，观察组HSS 得分差值高于对照组（＜0.01）。见表2。

2.3 2 组患者疼痛比较 2 组患者术前VAS 得分差异无统计学意义(＞0.05)，术后1 个月观察组VAS 得分低于对照组，差异有统计学意义(＜0.01)，2 组间干预前后VAS 得分差值（干预后-干预前）比较，观察组VAS 得分差值低于对照组（＜0.01）。见表2。

2.4 2 组患者生活质量比较 2 组患者术前SF-36 得分差异无统计学意义(＞0.05)，术后1 个月观察组SF-36得分差值高于对照组，差异有统计学意义(＜0.01)，2 组间干预前后得分差值（干预后-干预前）比较，观察组SF-36 得分差值高于对照组（＜0.01）。见表2。

表2 2 组老年膝关节置换患者干预前后观察指标值的比较（±s）

表2 2 组老年膝关节置换患者干预前后观察指标值的比较（±s）

注：“d*”表示各组干预后得分减去干预前得分的差值

指 标 对照组（n=30） 观察组（n=30）images/BZ_76_2081_2463_2103_2486.pngHSS 得分VAS 得分SF-36 得分干预前干预后d*干预前干预后d*干预前干预后d*53.78±7.08 78.44±7.02 24.66±4.12 4.41±1.21 2.99±0.67-1.42±0.45 50.85±11.89 55.87±10.06 5.02±8.03 55.21±6.83 83.24±6.09 28.03±5.81 4.38±0.99 2.01±0.71-2.37±0.66 51.45±10.42 64.99±9.21 13.54±8.50 0.796 2.829 2.582-0.105-5.506 6.507 0.208 3.660 3.991＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01

3 讨论

全膝关节置换术是骨科常见的手术之一，手术创伤应激会产生炎症反应和免疫抑制，蛋白质分解大于合成，影响组织修复，患者如果应对不良会增加术后并发症的风险。而老年患者存在器官功能减退，肌肉质量下降，营养不良等，应对手术应激的能力降低。术前预康复主要包括运动干预、营养支持及心理指导三个方面。国外的多项研究证明了预康复可以改善老年外科术后患者的预后[6-7]。相关最佳实践指南指出关节置换术患者术前预康复可以缓解术后疼痛、提高肢体功能，改善生活质量[8]。本研究进一步证明了术前预康复在老年全膝关节置换术患者中的应用效果和可行性。

预康复中的营养支持与运动干预具有协同作用，老年术后患者获得足够的能量及蛋白质，有利于增加机体对功能训练的耐受性，提升康复效果。老年患者术后的营养支持应遵循评估、干预、监测的原则，根据评估结果给予个体化指导和调整。本研究中使用了乳清蛋白制剂，更利于肠道吸收，缩短了术前禁食禁水时间，减轻胰岛素抵抗。提升了老年患者术后的应激能力[12]。

综上所述，术前预康复可以有效改善老年全膝关节置换术患者的康复效果，减轻术后疼痛，提升患者的生活质量，值得推广和应用。然而，由于本次研究的样本量较少，术后随访时间较短，今后可以扩大样本量，延长随访时间，扩大研究领域，进一步获得更为精准的研究结果。