低频重复经颅磁刺激联合言语训练对脑卒中失语的康复效果

周海燕，袁磊，闻瑛，江雯涵，杨磊，陈后勤，徐丹，杨进平，张蕊

失语是脑卒中的常见临床表现之一，失语者由于与外界交流困难，更易引发焦虑、抑郁等负性情绪[1]。目前，失语的治疗尚无特效药物，其康复仍以语言训练作为主要手段，疗效欠佳[2]。经颅磁刺激是一种操作简单、无创伤性的神经功能调节方式，其通过直接刺激脑细胞引起神经电活动，对神经性疼痛、脑卒中等有一定的疗效[3]。本院采用言语训练联合低频重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗卒中失语取得了较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2019年12月我科收治的脑卒中失语患者106例。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]中脑卒中诊断标准，并经影像学检查证实；首次发病；单侧左半球脑卒中，右利手；脑卒中病程≤6个月；患者的定向力、记忆力正常，神志清醒；脑卒中发病前无言语功能障碍；诊断为运动性失语；可独立保持坐位至少20 min。排除标准：伴有严重心、肺、肝、肾等重要脏器或系统疾病；合并癫痫；体内放置金属器械；无法耐受磁刺激治疗；发病前有听觉或视觉障碍；既往有精神病史。患者及其家属对本次研究知情了解，自愿参与研究并签署了知情同意书。本研究通过了本院医学伦理委员会批准。

采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组。对照组53例，男28例，女25例；平均年龄为（59.87±7.64）岁；平均病程（8.91±2.36）周；脑梗死36例，脑出血17例。观察组53例，男30例，女23例；平均年龄为（61.25±8.41）岁；平均病程（9.35±3.27）周；脑梗死29例，脑出血24例。2组的一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组患者均接受脑卒中常规治疗，包括应用控制血压、血糖、血脂，抗血小板聚集，改善循环等。同时避免应用可能影响氨基酸类神经递质、单胺类、胆碱类等药物。在进行药物治疗的同时，实施常规言语康复训练，包括复述、理解、命名与表达、书写、阅读、发音等内容，30 min/次，1次/d，5次/周，连续治疗4周。训练后，在家属监督下独立完成相应的课后训练。观察组在常规言语康复训练的基础上，加用低频rTMS治疗。首次治疗前测量并记录患者健侧拇短展肌的运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）和静息运动阈值（resting motor threshold，rMT）。在10次连续刺激中能够诱发至少5个MEPs的最小刺激强度即为rMT。参考确定体表刺激部位为右额下回后部的Broca’s镜像区（右侧目外眦与耳屏连线中点做垂线，垂线与外侧裂交点往上1 cm处），体表投影为国际10～20系统的电极位置中的F4位点。仪器选用Magstim公司生产的刺激仪，8字形线圈。患者端坐于治疗椅上，保持线圈与颅骨表面相切，线圈手柄向枕叶，线圈中点紧贴刺激位点表面，治疗期间始终保持线圈中心位于刺激位点，且与头皮表面相切。设置运动阈值为刺激强度的90%，刺激频率1 Hz，每个序列刺激30次，各序列之间间歇1 s，共40个序列，每周治疗5 d，共治疗4周。

1.2.2 观察指标 于治疗前、后进行测评。①西方失语成套测验（western aphasia battery，WAB）量表评估患者语言功能，根据自发言语、听理解、复述和命名4个维度的得分计算AQ指数，评估失语整体严重程度。AQ指数=（自发言语+听理解/20+复述/10+命名/10）×20；满分100分，评分越高表明失语程度越轻。②功能独立性量表（function independent measure，FIM）的交流亚项评估患者的语言交流能力；得分1～7分，评分越高则完成程度越好。③简易精神状态评价量表（mini-mental state examination，MMSE）评估患者的认知功能，涉及定向力、即刻记忆、注意和计算、语言能力、回忆能力5个维度；总分最高30分，评分＜27分为认知功能障碍。

1.2.3 疗效评价 根据治疗前、后AQ指数变化计算改善率[5]。改善率%=（治疗前AQ-治疗后AQ）/治疗前AQ×100%。改善率＞50%为“显效”，31%～50%为“好转”，10%～30%为“进步”，改善率＜10%为“无效”。有效率%=（显效例数+好转例数+进步例数）/总例数×100%。

1.3 统计学处理

使用SPSS23.0软件对数据做统计学处理。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 WAB评分比较

治疗前，2组的WAB各项评分、AQ指数差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组的WAB各项评分、AQ指数均显著高于同组治疗前（均P＜0.05），且观察组高于对照组组（均P＜0.05），见表1。

表1 2组治疗前后的WAB各项评分比较（分,±s）

表1 2组治疗前后的WAB各项评分比较（分,±s）

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

组别对照组观察组例数53 53时间治疗前治疗后治疗前治疗后自发言语3.77±1.82 6.73±2.14①4.23±1.96 8.25±2.13①②听理解109.28±23.37 141.76±21.75①111.78±20.23 151.21±33.45①②复述57.06±14.27 75.54±22.14①56.34±13.47 84.85±18.31①②命名36.67±12.87 54.22±16.13①37.32±13.53 76.54±19.68①②AQ指数29.87±8.49 52.83±12.07①images/BZ_61_991_3181_994_3181.png31.62±9.56 66.27±15.34①②

2.2 FIM量表交流亚项评分比较

治疗前，2组FIM量表的理解、表达评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组FIM量表的理解、表达评分均高于同组治疗前（均P＜0.05），且观察组高于对照组组（均P＜0.05），见表2。

表2 2组治疗前后FIM交流亚项评分比较（分,±s）

表2 2组治疗前后FIM交流亚项评分比较（分,±s）

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

组别对照组观察组例数53 53时间治疗前治疗后治疗前治疗后理解2.49±1.31 3.10±0.98①2.54±1.26 4.62±1.75①②表达1.81±0.92 2.46±1.25①1.77±0.85 3.44±1.60①②

观察组的治疗有效率为83.02%，明显高于对照组的66.04%（P＜0.05），见表3。治疗期间，2组患者均未出现明显不良反应。

表3 2组临床疗效比较

3 讨论

2.3 MMSE评分比较

治疗前，对照组和观察组的MMSE评分分别为（21.92±3.54）分和（22.82±2.87）分，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，对照组和观察组的MMSE评分分别为（24.75±4.39）分和（28.33±3.87）分，均高于同组治疗前（均P＜0.05），且观察组高于对照组组（P＜0.05）。

2.4 临床疗效比较

运动性失语主要受损部位为优势侧半球额下回后部（从前上额叶到前顶叶区域的皮质，包括岛叶和外侧裂上缘），临床可表现为语言输出费力、找词困难、电报式语言等。相比健侧，病灶侧皮质的兴奋性明显减低，病损区域局部血流量及代谢水平降低[6]。

rTMS是一种无创的脑刺激治疗技术，使用非侵入性工具激发的磁场冲击来诱发电流，以改变其作用区域及功能连接区域的神经活动。研究显示，rTMS治疗脑卒中后失语有较大潜力[7]。根据频率的不同，rTMS能激发或抑制所应用脑区的神经活动。通常低频rTMS可诱导突触传递功能的长时程抑制，而高频rTMS则可诱导突触传导的长时程增强，这也是突触功能具有可塑性的重要体现。目前报道的脑卒中失语的治疗多采用低频rTMS治疗，通过作用于右半球语言功能镜像区来抑制其激活，以加快损伤侧病灶及其周围皮质的恢复，促进语言网络结构的重建[8,9]。

本研究显示，常规语言训练虽然也能改善脑卒中运动性失语患者的语言功能、听理解能力、表达能力，但是加用低频rTMS治疗的观察组，其治疗后的语言功能、交流能力改善效果更好，临床总有效率达到了83.02%，与既往报道[10]结论相符。提示低频rTMS对失语患者语言功能有显著的改善作用，这可能是因为低频rTMS作用于患者大脑右半球可降低该侧脑皮质的兴奋性，避免大脑右半球的过度激活，以利于语言优势半球（左半球）功能的重建，从而提高语言功能。有研究对左半球卒中失语患者应用低频rTMS刺激右侧语言镜像区，磁共振成像观察到患者语言功能区（左额叶）在治疗后的激活率明显提高[11]。

人类认知功能相关区域多在大脑左右背外侧前额叶皮质，左侧大脑半球卒中患者常伴有程度不一的认知功能障碍，而在语言功能改善后，认知功能障碍也会随之改善[12,13]。本组患者治疗前的MMSE评分显示运动性失语患者均有认知功能障碍问题，而2组治疗后的MMSE评分均明显升高，并且观察组的MMSE改善效果更为明显。这一结果与相关报道[14]结论相符，证实语言功能障碍和认知功能障碍可能存在某种联系，认知功能可随着语言功能的改善而改善，而低频rTMS治疗对认知功能障碍的改善效果更好，主要与低频rTMS能够促进语言功能重建有关。本研究治疗过程中，2组患者均未出现明显不良反应。虽然极个别患者可能因磁刺激而诱发癫痫[15]，但在合理调整磁刺激参数的强度与频率的情况下，癫痫发作风险极低。

综上所述，低频rTMS联合言语训练能够帮助脑卒中运动性失语患者快速重建语言功能，改善失语程度，同时还有助于减轻认知功能障碍，且安全性较高，患者耐受性好，是治疗脑卒中后失语的理想方案。但本研究为单中心、小样本研究，且患者出院后没有随访，缺乏长期数据。因此，要得到确切的结论，尚需进一步研究。