刘移峰 黄锦刚 高俊仕 刘平洪 林桂清 黎伙聪 高敏怡 戴娴静
坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)是一种严重的软组织感染,具有发病急、进展快、死亡率高的特点。近年来尽管诊断及治疗技术有明显改进,大量新型抗生素也不断问世,但NF的治疗仍十分棘手,致残率及死亡率仍居高不下。因此,寻找一种更有效的治疗方法是当前临床迫切需要解决的问题。本研究将负压封闭引流术(vacuum-sealing drainage,VSD)技术联合冲洗技术应用于NF术后创面的治疗,观察治疗后的有效性与安全性的相关评价指标,探讨该技术在NF治疗中的应用价值及其安全性,为临床的实际应用提供依据。
选取广州市中西医结合医院整形与创面修复科2020年5月-2021年6月收治的40例NF患者作为研究对象。纳入标准:(1)年龄18~75周岁;(2)符合Fisher标准诊断;(3)依从性良好,能配合治疗及随访。排除标准:(1)积极治疗后病情仍不平稳;(2)患者原有严重基础疾病,对手术不能耐受;(3)依从性差。根据患者入院顺序编号,采用随机数字表法将40例患者分为观察组(n=20)和对照组(n=20)。观察组男10例,女10例;年龄33~73岁,平均(59.65±10.12)岁。对照组男13例,女7例;年龄28~73岁,平均(58.60±14.49)岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。该项研究已获得医院伦理委员会批准,且患者签署研究知情同意书。
1.2.1 材料 威通VSD材料(广州市快康医疗器械有限公司),包括泡沫敷料、引流管、冲洗管,以及生物透性粘贴薄膜。负压源选用病房床头中心负压源或公司配套电动负压吸引器。
1.2.2 治疗方法 所有患者均早期手术行广泛切开,彻底清创,早期经验性足量抗生素治疗,并全程予相关支持治疗、加强护理等综合治疗。根据分组结果,术后以2种不同的治疗方式分别管理患者创面。待创面新鲜后,两组病例均视创面情况分别进行清创缝合、植皮、皮瓣等修复手术,后续常规治疗直至愈合。
观察组采用VSD技术联合冲洗技术治疗。清创术后采用规范化的VSD技术联合冲洗技术管理创面,根据术后创面形状修剪或拼接VSD敷料,将其紧密贴覆于创面并固定,牢靠敷贴专用半透膜以封闭创面。将引流管接负压瓶,接稳定的负压吸引源,负压值在-0.02~0.04 MPa。术后每天从冲洗管滴入生理盐水或呋喃西林溶液进行冲洗,确保泡沫敷料清洁,引流管道通畅及冲洗液清亮。后期仔细检查VSD敷料是否为压缩状态,有无干结硬化、污染、创面有无积液、引流液性状情况等,观察负压是否持续有效,及时处理。7 d后拆除VSD敷料,检查创面情况、肉芽组织生长、有无感染情况,视情况决定是否需要增加1~2次VSD治疗周期。
对照组采用传统换药方式进行治疗。清创术后采用传统处理方式。抗菌油纱覆盖创面,外用敷料进行包扎。视渗液情况每1~2天进行换药,换药时需仔细清除创面坏死组织及分泌物。
治疗效果:观察两组两组患者术后当天及术后第3、7天创面周围皮肤水肿情况,以及术后第7天肉芽组织生长情况。创面水肿评分标准:0分,无水肿;1分,创面周围皮肤组织隆起,皮纹清晰存在;2分,创面周围皮肤组织中度隆起,皮纹不显著;3分,创面周围皮肤组织显著隆起,有胀满感,皮纹消失。肉芽生长有效的标准:生长旺盛为有效,生长少或无生长为无效。
安全性:观察两组患者术后第1、3、7天创面渗液量(包括出血量及体液渗出量),术后第1、3天创面周围皮瓣缺血坏死情况,术后第7天创面组织和皮瓣缺血坏死情况。缺血存在:创面组织、肉芽、周围皮瓣组织血运较差,存在坏死组织或较多变性组织;血运良好:无明显坏死组织,或仅有表面少许组织变性,则记为无缺血。
本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理。创面水肿评分采用Wilcoxon秩和检验;创面渗液量等计量资料以(±s)表示,采用t检验;肉芽组织生长情况、创面及皮瓣缺血坏死情况等计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,检验标准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。
手术当天两组患者皮肤水肿评分比较差异均无统计学意义(u=-0.089,P>0.05);术后第3、7天两组皮肤水肿、发红均显著消退,皮肤水肿评分均降低,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(u=-3.322、-2.222,P<0.05),见表 1。
表1 两组创面周围皮肤水肿评分对比 例
术后第7天观察组的肉芽组织红润、量多,明显较对照组生长旺盛。观察组的肉芽组织生长有效18例,多于对照组的9例,差异有统计学意义(χ2=9.231,P<0.05)。
术后第1天两组创面渗液量比较差异无统计学意义(t=1.273,P>0.05);术后第3、7天观察组创面渗液量均少于对照组,差异有统计学意义(t=7.702、4.774,P<0.05),见表 2。
表2 两组患者术后创面渗液量对比 [ml,(±s)]
表2 两组患者术后创面渗液量对比 [ml,(±s)]
组别 术后第1天 术后第3天 术后第7天观察组(n=20) 239.5±33.5 126.5±27.3 58.5±16.8对照组(n=20) 253.0±31.0 183.5±18.8 91.5±25.9 t值 1.273 7.702 4.774 P值 >0.05 <0.05 <0.05
术后第1、3天观察组创面周围皮瓣出现缺血坏死7、5例,与对照组的12、10例相比,差异无统计学意义(χ2=2.506、2.667,P>0.05)。术后第7天观察组创面组织及皮瓣出现缺血坏死2例,少于对照组的8例,差异有统计学意义( χ2=4.800,P<0.05)。
NF是外科急重症,进展迅速,其发病原因多样化,诱发因素主要包括糖尿病、肥胖、吸烟、慢性心脏疾病、肿瘤等,其中糖尿病是NF最常见的伴发疾病[1]。NF可由单一细菌或多重细菌混合感染导致,研究证实两者的发生率类似[2]。细菌侵入皮下组织和筋膜后,迅速沿着筋膜组织潜行蔓延,引起感染组织广泛性的炎性血、水肿,继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞,组织营养障碍,皮肤迅速出现苍白、青紫和坏死、皮下组织和浅深筋膜进行性坏死液化,皮肤漂浮其上,同时产生大量毒素,导致严重的脓毒症和多器官功能衰竭,甚至死亡[3]。有资料显示,约35%的NF患者伴有急性肾衰竭,29%伴有凝血机制障碍,28%伴有肝功能异常,14%伴有ARDS,46%伴有菌血症[4]。本研究涉及病例病因多样化,病情进展快,主要为感染扩散导致;然而,因为普遍健康意识较前明显提升,患者病情总体处于较轻的早期,且均在早期进行有效的处理,并发症发病率总体较少,很少出现非常严重的并发症。
NF目前公认的治疗方法是尽早确诊,及时切开减压、扩大切口、彻底清创、引流、延期修复创面、必要时反复清创,经验性早期足量抗生素治疗,结合全身情况予以相关疾病治疗、营养支持及加强临床护理等综合治疗[5-6]。其中外科清创术是提高NF患者存活率的最为有效的治疗方法。本研究两两组患者均采取系统的综合治疗,且进行了较为广泛和彻底的清创,治疗效果较为满意。
值得注意的是广泛的清创术后会带来诸多的问题:(1)大范围创面外露,甚至重要组织结构外露;(2)创面渗液量多,渗液管理困难;(3)传统引流难以实现充分的引流,不可避免创面积液,从而感染加重扩散;(4)长时间的换药增加了外源性感染和多重感染的机会;(5)彻底清创术不可能清除所有受感染组织及变性组织,后期仍会不断出现坏死,需要持续不断地清创换药。以上问题也是传统换药治疗不可避免的难题。
针对上述缺陷,近年来多项研究发现VSD技术具有完美解决这些问题的优势,目前已在全世界范围内创伤、感染等复杂创面治疗中得到推广、应用[7-8]。全国专家现已有共识认为VSD技术的应用可以保护创面、促进创面愈合、植皮区准备、提高植皮成活率,提高患者的舒适度等。其机制为减少创面分泌物,提供湿润环境;减轻水肿,改善局部血运;促进血管化、肉芽形成;加速上皮细胞生长和创面上皮化;防止外界环境中微生物侵袭感染;促进创基血管化,固定皮片;减少换药频率,减轻换药疼痛,控制创面的渗出与异味[9]。本研究经过前期实践的成功,选用VSD技术联合冲洗技术应用于NF的治疗进行研究,认为该方案具有以下优点:(1)可持续吸引创面渗液、细菌、毒素,还可吸引部分脱落坏死组织,非常利于控制感染、减少毒素吸收以及创面的持续清创;(2)促进组织微循环的再次建立,改善局部营养状况,加速肉芽组织生长,缩短创面愈合时间;(3)缩小创面,减少植皮或皮瓣手术的概率;(4)VSD术的管理较为方便,可极大减少医务人员的工作量,减轻患者痛苦,缩短住院时间。通过对比传统技术应用于NF术后创面的治疗,发现手术后观察组皮肤红肿情况显著消退,术后第3、7天皮肤水肿评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明VSD技术联合冲洗技术能够促进发红及水肿消退,这也意味着更好地控制感染,从而提示该技术能够促进病情好转。通过观察术后创面肉芽组织的生长情况,发现术后第7天观察组的肉芽组织红润、量多,明显较对照组生长旺盛,观察组的肉芽组织生长有效例数多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明VSD技术联合冲洗技术能够促进肉芽组织的增生,从而促进创面的愈合。
虽然VSD技术的应用取得良好效果,但是临床使用过程中会出现创面损伤加重、出血、感染等一系列并发症,加重了患者病情[10-11],然而相关临床研究报道较少。由此可见,VSD技术应用于临床的安全性也应引起高度重视。VSD技术联合冲洗技术能大大减少管道堵塞、泡沫敷料硬结和异物积聚等相关并发症,并促进创面愈合[12-13]。本课题在此基础上,通过对比VSD技术联合冲洗技术与传统技术应用于NF术后创面的治疗,观察治疗后的安全性评价指标,探讨该技术在临床应用中的安全性。通过观察术后创面渗液量的变化,发现术后第1天两组创面渗液量比较差异无统计学意义(P>0.05),术后第3、7天观察组创面渗液量均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),说明VSD技术联合冲洗技术没有导致出血增加和更多的体液丢失。相反,该技术处理的创面后期的渗液量反而比传统换药技术减少,提示其对患者的体液影响更小,安全性更可靠。通过观察术后创面组织和皮瓣缺血坏死情况,发现术后第1、3天观察组创面周围皮瓣出现缺血坏死的病例数少于对照组,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05),可能与样本病例数较少有关;术后第7天观察组病例数少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),说明VSD技术联合冲洗技术较传统换药治疗没有增加缺血坏死的风险,更为安全,而且该技术还能够有效减少创面组织和皮瓣缺血坏死的情况,可能与该技术能够促进血液循环及有效控制感染有关。
综上所述,VSD技术联合冲洗技术在NF的治疗中,能够促进水肿消退和肉芽生长,从而有利于减轻病情和促进创面愈合,具有较大的临床应用价值。与传统换药技术比较,该技术能够减少清创术后的创面渗液量,减少皮瓣及创面的缺血坏死情况,具有更高的安全性。