移动互联网医疗在心力衰竭患者院外管理中的应用初探——1例冠心病患者管理的启示

赵丹青，于凯，冀瑞俊

1 病例介绍

患者女性，78岁，农民，因“反复胸闷、喘憋5年，加重7天”于2018年7月6日入院。患者自2013年因活动后胸闷、喘息于我院确诊为“冠心病、心房颤动、心力衰竭”，治疗后症状好转，但心房颤动持续存在，活动耐量减低，之后每年均因心力衰竭加重于我院住院治疗2～4次。2018年因病情反复加重，分别于3月23日、5月10日和7月6日三次住院，每次住院间隔不超过2个月。患者长期口服阿司匹林、呋塞米、螺内酯、氯化钾及他汀类等药物治疗。

既往史：高血压病史10年，近几年未服用降压药物治疗，监测血压在正常范围。缺血性卒中病史9年，未遗留神经功能缺损症状。无吸烟、饮酒史。无高血压、冠心病等家族史。

体格检查：体温36.8 ℃，心率64次/分，呼吸22次/分，上肢血压147/94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。眼睑浮肿，双肺底可闻及湿性啰音，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；肝脏未触及肿大，双下肢中度凹陷性水肿；神经系统检查未见阳性体征。

辅助检查：心电图（2018-07-05）提示心房颤动，不完全右束支传导阻滞，ST-T段改变。心脏彩色超声检查（2018-07-05）提示左心房扩大（舒张末期直径49.5 mm），左心室壁轻度增厚（后壁11.0 mm），主动脉瓣轻度反流，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉中度高压，射血分数66.8%。胸部X线片（2018-07-05）未见异常。实验室检查（2018-07-05）：脑钠肽前体982 pg/mL，尿酸580.1 μmol/L，血糖、血脂、肝肾功能正常；红细胞计数3.25×1012/L，血红蛋白104 g/L；尿便常规正常。

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

心房颤动

心功能Ⅳ级

高血压3级，极高危

诊疗经过：患者入院后给予阿司匹林（100 mg/d，口服）抗血小板聚集，低分子肝素（5000 IU，每日两次皮下注射）抗凝治疗，硝酸甘油（10 μg/min，微量泵泵入）舒张血管，呋塞米注射液（20 mg/d，静脉推注）及螺内酯（20 mg/d，口服）减轻心脏负荷，氯化钾缓释片（1 g/d，口服）补钾，美托洛尔（25 mg，每日两次口服）控制心室率，依那普利（2.5 mg，每日两次口服）改善心室重构。治疗后患者喘憋症状逐渐好转出院，出院时查体显示肺部啰音及下肢水肿消失。因患者住址距离医院较远，且行动不便，不方便随时前往医院，故采取移动互联网软件——血管卫士（图1）帮助患者进行出院后管理。

图1 血管卫士APP

患者出院后在家中进行血压、心率及出入量监测，应用血管卫士APP每日上传数据（图2）。责任医师定时监测患者血压、心率、饮食及出入量情况，通过对上传数据的分析，给予合理饮食搭配、入量控制、药物调整等指导意见，对患者进行有效容量管理（图3）。持续随访至今，患者病情相对稳定，期间因胸痛再住院一次，较患者之前不到2个月的住院间隔，住院次数明显减少。患者目前于家中可从事一般家务活动。

图2 血管卫士APP的血压、心率监测界面

图3 医师利用血管卫士APP对患者进行饮食及药物指导

2 讨论

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，是一种慢性、进展性疾病，致残、致死率高，随着人口老龄化及急性心肌梗患者存活率的升高，心力衰竭的患病率逐年升高[1]。心力衰竭因难以治愈，且易反复发作，患者往往反复住院，如何对患者进行有效的院外管理是此类患者诊疗的重点和难点之一。有研究者提出建立基于社区的慢性心力衰竭一体化管理模式，将患者、社区及专科医师一起纳入心力衰竭的管理系统中，·专业护理人员采取定期上门的方式了解病情变化[2]。还有研究对社区-医院联合规范化管理模式进行了探索，认为该模式可有效提高患者的疾病知晓率，提高患者的服药依从性，减少心血管事件的发生率[3]。不过，上述模式需要投入大量的人力和物力，也无法同步得到患者实时信息并对患者进行实时指导。

血管卫士APP是由河北省任丘康济新图医院自主研发的医用软件，主要应用于高血压、糖尿病、高血脂及心脑血管疾病人群，旨在对患者血压、血糖、吸烟等血管危险因素进行监测及诊疗指导。通过该软件，患者可每日上传血压、心率、血糖、出入量等数据，医师可实时了解患者信息并对其进行生活、饮食和药物指导。另外，该软件在法律允许范围内，可以上传患者的部分住院病历资料如体温单、医嘱、住院期间化验及检查结果、出院记录等。医师可随时查阅患者住院信息，方便更好地为患者服务。

本例心力衰竭患者自应用血管卫士APP软件后，通过软件实时上传出入量、血压及心率的数据，医师通过上传数据对其进行有效的容量管理和药物指导，明显改善了患者的病情，减少再住院次数，也间接减轻了患者家庭的经济负担。本病例证明血管卫士APP对心功能衰竭患者的管理是有效的。同样，该软件亦可应用于高血压、糖尿病、脑血管病等患者的管理，作为脑血管病的一级预防和二级预防的管理工具，预计可有效减少疾病的发病率及复发。

移动互联网医疗可以为居民提供前瞻性、个性化、精准化的医疗指导；可以通过互联网服务进行家庭式健康管理，减少患者住院次数，减轻患者经济负担，从个体层面提升居民健康管理水平；还可以将互联网舆情监测和医疗大数据分析相结合，预测急性病、流行病、常见病的传播趋势和途径，提醒居民做好预防措施，从群体层面提升居民健康管理水平。目前在我国，移动医疗已成为现实，在可预测的未来还会呈现上升趋势。