急性脑出血继发院内消化道出血的影响因素分析

陈晴晴，孙金菊，周雪姣

脑出血是卒中的常见类型，其病死率和致残率高，存活者常遗留不同程度的神经功能损伤，生活质量受到严重影响[1-2]。消化道出血是脑出血严重的并发症之一，有研究表明近30%的脑出血患者会出现急性应激性消化道出血[3-4]。本研究主要回顾急性脑出血住院期间继发消化道出血患者的病历资料，分析消化道出血的影响因素，为临床预防脑出血患者继发消化道出血提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究回顾性分析2017年5-12月首都医科大学附属北京天坛医院神经内科收治的急性脑出血患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合中华神经科学会制定的《各类脑血管病诊断要点》中脑出血的定义，并经头颅CT或MRI证实[5]；③发病时间在7 d内；④病历资料齐全。

1.2 院内继发消化道出血的诊断标准 院内继发消化道出血定义：在急性脑出血发病后住院期间内，胃管内抽出或呕吐出咖啡样胃内容物或肉眼可见呕血、黑便并潜血试验阳性[6]。另外，消化道出血的诊断须排除食道、肠道、肛门等部位的原发疾病，外伤所致出血，服用铁剂、动物血等因素所致潜血试验阳性。根据患者住院期间是否发生继发消化道出血分为消化道出血组和无消化道出血组。

1.3 资料收集 收集患者的基线及随访的临床资料，包括：①人口学信息：年龄和性别。②血管危险因素：既往高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、冠心病和卒中病史，吸烟和饮酒史。其中吸烟史指连续或累积吸烟6个月以上；饮酒史指平均饮酒50 g/d且时间≥1年。③合并疾病：心脏瓣膜病、慢性阻塞型肺疾病、肝硬化、消化道溃疡、肾衰竭、肿瘤等。④入院时头颅CT或MRI影像学结果：出血部位（幕上、幕下）、出血体积（计算公式为：出血体积=1/2×长径×宽径×层面数×层厚）。⑤入院时查体：收缩压、舒张压、BMI、入院时NIHSS评分及发病前mRS。⑥入院时实验室检查：血小板计数、血红蛋白、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血糖和血肌酐水平。⑦其他指标：发病到住院时间、住院时间及既往抗血小板药物应用史。

1.4 统计学方法 采用SAS统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料若符合正态分布，采用表示，组间比较采用独立样本t检验，若不符合正态分布，则采用M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney检验。以继发消化道出血为因变量，将单因素分析中P＜0.20的指标作为自变量纳入多因素logistic回归分析方程中，采用后退法筛选变量，确定消化道出血的独立影响因素，计算其OR值和95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究共纳入314例脑出血患者，年龄范围18～81岁，平均54.7±14.2岁，男性221例（70.4%），女性93例（29.6%），其中消化道出血组16例（5.09%），无消化道出血组298例（94.90%）。

2.2 脑出血继发消化道出血危险因素分析 与无消化道出血组相比，消化道出血组饮酒比例、入院时NIHSS评分、入院时收缩压、血糖水平均较高，出血体积较大，差异有统计学意义（表1）。多因素logistic回归分析结果显示，冠心病史（OR6.63，95%CI1.36～32.34，P=0.019）、饮酒史（OR6.61，95%CI1.45～30.22，P=0.015）、入院时高NIHSS评分（OR1.15，95%CI1.07～1.24，P＜0.001）、入院时收缩压高（OR1.03，95%CI1.00～1.05，P=0.021）是脑出血继发消化道出血的独立危险因素。

表1 继发消化道出血和无消化道出血组特点比较

3 讨论

脑出血发病率为每年（12～15）/10万，在西方国家中，脑出血占卒中患者的10%～30%，我国脑出血的比例更高，占卒中的18.8%～47.6%[7]。消化道出血是脑出血急性期比较常见的一种并发症，轻症仅表现为潜血试验阳性，重症可能伴有全身应激反应，甚至休克，严重影响患者的预后[8]。

既往针对脑出血患者的研究显示，继发消化道出血与脑出血的严重程度有关[9-10]。本研究以NIHSS评分评估脑出血患者神经功能缺损的严重程度，结果显示入院时高NIHSS评分是急性脑出血患者住院期间发生继发消化道出血的独立危险因素，与既往研究结果相同。既往有研究显示脑出血发病时血压增高的患者更易出现消化道出血，与本研究中多因素分析显示的入院时收缩压增高增加脑出血患者院内继发消化道出血的风险结果一致。推测血压增高增加消化道出风险的因素有：①发病时血压水平与脑出血严重程度正相关，而脑出血严重的患者继发消化道出血的风险增加[11-12]；②脑出血量大也是继发消化道出血的危险因素，在本研究的单因素分析中，消化道出血组的脑出血量也显著高于无消化道出血组，而出血量大的患者颅内压增高更加明显，可引起血压反应性上升[12]；③血压过高可能是全身应激反应的表现，这些患者发生应激性消化道出血的风险也同时增加[12]。

长期饮酒可直接损伤胃黏膜并刺激胃黏膜分泌过多的组胺，组胺可以促进平滑肌痉挛并增加毛细血管的通透性，导致胃黏膜水肿、糜烂，甚至导致消化道出血[13-14]。邹勇等[15]的研究显示饮酒可以导致脑出血后继发消化道出血风险升高，本研究中多因素分析显示，既往有饮酒史的脑出血患者院内继发消化道出血的风险是无饮酒史患者的6.61倍，与邹勇等人的研究结果相符。该结果可能与长期饮酒患者存在基础胃黏膜病变有关。

本研究还显示既往有冠心病史是消化道出血的独立危险因素。既往研究也有类似结果，研究者考虑可能与冠心病患者多长期服用抗血小板或抗凝药物有关[16-18]。本研究中消化道出血组应用抗血小板药物的比例高于无出血组，但差异未达到统计学意义，这提示有冠心病史的脑出血患者继发消化道出血的风险增加可能有除了应用抗凝、抗血小板药物之外的原因，尚待进一步针对消化道出血机制的研究来探索。

本研究是单中心研究，样本量也相对较小，可能存在选择偏倚。另外，本研究为回顾性研究，对继发消化道出血的判断是基于病历记录，因此可能存在一定的漏诊或误诊情况，也可能对结果造成一定的影响。后续应进行多中心、前瞻性和更为长期随访的研究来探索脑出血患者继发消化道出血的特点、机制及其对患者短期和长期预后的影响。

【点睛】本研究对314例住院急性脑出血患者的临床治疗进行了回顾性分析，发现导致患者出现继发性消化道出血的危险因素包括神经功能损伤严重、发病时收缩压升高、既往有冠心病和饮酒史。