口周岛状皮瓣动脉构筑的显微解剖学研究

徐丹， 丁冉， 沙明， 郑雪峰， 丁自海， 刘鹏， 艾旭光

1.许昌学院，河南 许昌 461000； 2.南方医科大学，广州 510515； 3.许昌圆融颈肩腰腿痛医院，河南 许昌 461000;4.暨南大学基础医学院，广州 510632； 5.暨南大学附属广州红十字会医院，广州 510220

近30年来，由于口周围创伤和显微整形美容术的需求，许多学者进行了口周相关动脉解剖学研究[1～19]，并在临床广泛应用，但有因唇动脉解剖变异出现面部修复整形失败的病例[3]。由于解剖技术差异或标本数量和质量不同，对口周上、下唇动脉的来源、走行、分支、分布及与两侧动脉吻合后的构筑形式等描述差异较大，尤其缺少高质量的口周动脉走形及变异的解剖标本图像，影响对该区动脉的认识和皮瓣切取时血管蒂的选择。有的动脉命名有分歧，需要澄清。本研究采用动脉铸型技术对上、下唇动脉进行解剖，注重观察其来源、走行、分支、分布、动脉构筑形式和变异类型，希望弥补既往研究中的一些缺陷，以加强口周皮瓣移植和显微修复术的安全性。

1 材料与方法

选取63例（126侧）成人新鲜头颈标本（性别不详），动脉灌注氯乙烯溶液，灌注和补注凝固成型后，26例采用自然腐蚀法，37例采用酸腐蚀法。铸型标本制作完成后，观察口周动脉的来源、走行、分支、分布、动脉构筑形式和变异类型。按动脉来源、走形制定分型标准。数码相机（Sony RXlO）照相，手术显微镜观察动脉吻合的构筑形式。本文不涉及血管长度、直径测量和毗邻关系的描述。本研究的铸型标本由郑州国希望医教集团和南方医科大学解剖教研室制作提供。

2 结果

2.1 上唇动脉

上唇动脉按起始部位分为5种类型。A型：上唇动脉于口角平面上方起自面动脉，有68.25%（86／126侧）（图1a）；B型：上唇动脉于口角平面起自面动脉，有22.22%（28/126侧）；C型：上唇动脉起自下唇动脉起始部，有1.59%（2/126侧）；D型：上、下唇动脉共干起始，有6.35%（8/126侧）（图1b）；E型：上唇动脉缺如（因面动脉缺如），由对侧同名动脉和眶下动脉代偿，有1.59%（2/126侧）（图1c）。

上唇动脉与面动脉的关系有4种类型。A型：上唇动脉为面动脉分支之一，有44.44%（56/126侧）（图1a）；B型：上唇动脉为面动脉终支之一，有49.21%（62/126侧）（图1d）；C型：上唇动脉为面动脉直接延续，有4.77%（6/126侧）（图1e）；D型：上唇动脉缺如（因面动脉缺如），有1.59%（2/126侧）。有副上唇动脉的有6.35%（8/126侧）。

两侧上唇动脉起始部位基本对称的有60.32%（76/126侧）（图1b），不对称的有38.10%（48/126侧），缺如的有1.59%（2/126侧）；大小和分布范围（肉眼观）基本对称的有51.59%（65/126侧）（图1b），不对称的有46.83%（59/126侧），缺如的有1.59%（2/126侧）均为单侧，由对侧同名动脉和眶下动脉代偿。

上唇动脉沿上唇缘上方5～10 mm范围内向内迂曲走行，与对侧同名动脉吻合为上唇弓。在上唇弓外1/3段向上方发出1～2支到鼻翼和鼻唇沟，2～3支到鼻前孔基底；在中1/3段，垂直或斜行向上发出浅、深鼻中隔支。鼻中隔浅支5～7支，向上方行至鼻中隔附近（图1f）。鼻中隔深支1～2支，2支者向上达鼻中隔两侧，单支者在上升到鼻小柱基底以前分成2支分别进入鼻中隔两侧，与鼻翼基底部和鼻中隔的动脉相互吻合。上唇弓向下发出数十支唇支，各唇支间相互吻合，构成密集的上唇血管丛（网）。

2.2 下唇动脉

下唇动脉按起始部位分为5种类型。A型：于下颌骨下缘稍上方起自面动脉，向内上至下唇，有43.65%（55/126侧）（图1a，2a）；B型：于口角平面或稍下方起自面动脉，有28.89%（49/126侧）（图2a）；C型：于口角以上起自上唇动脉起始部，有3.17%（4/126侧）；D型：上、下唇动脉共干起始，有6.35%（8/126侧）（图1b）；E型：下唇动脉缺如，由唇颏动脉和颏下动脉升支代偿，有7.94%（10/126侧）（图2b，2c）。

图1 上唇动脉的起始及分布1a：上、下唇动脉起始部位1b：上、下唇动脉共干起始（后面观）1c：左面动脉发育不良，仅为细小分支1d：上唇动脉为面动脉终支之一1e：左上唇动脉为面动脉的直接延续，左下唇动脉缺如1f：上唇动脉发出鼻中隔浅、深支1.面动脉2.上唇动脉3.下唇动脉4.唇颏动脉5.颏下动脉升支6.鼻外侧动脉7.眶下动脉8.上唇弓9.下唇弓Fig.1 The origin and distribution of superior labial arteries 1a:The initiation of the superior labial arteries and inferior labial arteries;1b:The superior labial artery and inferior labial artery shared the origination of a common trunk(black view);1c:The left artery was dysplastic with only small branches;1d:The superior labial artery was one of the end branches of the facial artery;1e:The left superior labial artery was direct continuation of the facial artery;the left inferior labial artery was absent;1f:The superior labial arteriessent out superficial and deep branches1,facial artery;2,superior labial arteries;3,inferior labial arteries;4,labiomental artery;5,submental artery ascending branch;6,lateral nasal artery;7,infraorbital artery;8,superior labial arch;9,inferior labial arch

下唇动脉与面动脉的关系分为4种类型。A型：下唇动脉为面动脉分支之一，有61.90%（78/126侧）（图1a，1d）；B型：下唇动脉为面动脉2个终支之一，有25.40%（32/126侧）（图1c）；C型：下唇动脉为面动脉终支，有4.76%（6/126侧）（图2d）；D型：下唇动脉缺如，由唇颏动脉和对侧同名动脉代偿，有7.94%（10/126侧）。

两侧下唇动脉的起始部位基本对称的有44.44%（56/126侧）（图2e），不对称的有47.62%（60/126侧）（图2f），缺如的有7.94%（10/126侧）；大小和分布范围（肉眼目测）基本对称的有38.89%（49/126侧），不对称的有53.17%（67/126侧），缺如的有7.94%（10/126侧）。

图2 下唇动脉的起始及分布2a：右下唇动脉细小，右唇颏动脉代偿2b：左、右下唇动脉细小，右侧颏下动脉升支代偿2c：下唇动脉细小，颏下动脉升支代偿2d：左下唇动脉为面动脉终支，上唇动脉由眶下动脉代偿2e：左右上、下唇动脉对称，在上唇弓上方形成鼻下弓2f：右下唇动脉为优势唇上动脉，左下唇动脉由唇颏动脉代偿，上唇动脉由眶下动脉代偿 1.面动脉2.上唇动脉3.下唇动脉4.唇颏动脉5.颏下动脉升支6.鼻外侧动脉7.眶下动脉8.上唇弓9.下唇弓Fig.1 Theorigin and distribution of inferior labial arteries 2a:Right inferior labial arteries were slight,submental right labiomental artery was compensated;2b:The left and right inferior labial arteries were slight;the right submental artery was compensated;2c:The inferior labial arteries were slight,submental artery ascending branch was compensated;2d:The left inferior labial artery was the terminal branch of the facial artery,the infraorbital artery was compensated by the superior labial artery;2e:Arteries were symmetrical in both superior and inferior labial arteries,forming the nasal inferior arch above the upper labial arch;2f:Right-side dominance was in the inferior labial arteries,labiomental artery was compensated by the left inferior labial arteries.The infraorbital artery was compensated by the superior labial artery 1,facial artery;2,superior labial arteries;3,inferior labial arteries;4,labiomental artery;5,submental artery ascending branch;6,lateral nasal artery;7,infraorbital artery;8,superior labial arch;9,inferior labial arch

下唇动脉起始后在下颌下缘至下唇之间横行或斜行向内上走行有以下几种情况。A：左、右侧下唇动脉均起始于面动脉，于中线吻合，有61.90%（78/126侧），或偏中线吻合有11.11%（14/126侧）；B：一侧下唇动脉缺如，对侧下唇动脉越过中线代偿，有3.97%（5/126侧）；C：一侧下唇动脉起于面动脉，另一侧起于上唇动脉，有6.35%（8/126侧）；D：一侧为下唇动脉，对侧为唇颏动脉，两者在中线处吻合，有5.56%（7/126侧）；E：下唇动脉起于上唇动脉，有8.73%（4/126侧）；F：下唇动脉缺如，由颏下动脉升支代偿形成下唇动脉弓，有7.94%（10/126侧）。下唇动脉沿途向下发出降支（唇颏支），与唇颏动脉和颏下动脉升支吻合，向上密集分出唇支，各唇支相互吻合，在唇部构成密集的血管丛（网）（图1b，2d）。

2.3 唇颏动脉

唇颏动脉于下颌下缘附近(图1b,1c,2a)，下唇动脉发出部位近侧约1 mm处从面动脉发出（图3a）。左侧有57.14%（36/63侧）发出1支唇颏动脉，11.11%（7/63侧）发出2支，4.76%（3/63侧）发出3支，有26.98%（17/63侧）唇颏动脉缺如或细小。右侧有53.97%（34/63侧）发出1支唇颏动脉，11.11%（7/63侧）发出2支，3.17%（2/63侧）发出3支，31.75%（20/63侧）唇颏动脉缺如或细小。唇颏动脉起始后水平走行，在唇颏中部发出数支分支，与下唇动脉降支、颏下动脉升支或对侧同名动脉分支吻合，形成唇颏血管丛。左、右各有1侧唇颏动脉比下唇动脉粗大，6侧唇颏动脉发自下唇动脉。10侧下唇动脉缺如，唇颏动脉和颏下动脉升支粗大，在下唇形成下唇动脉弓（图3b）。

图3 唇颏动脉动脉的走行与分布3a：左、右唇颏动脉，两侧下唇动脉细小3b：右唇颏动脉粗大，参与下唇弓的形成（后面观） 1.面动脉2.上唇动脉3.下唇动脉4.唇颏动脉5.颏下动脉升支6.鼻外侧动脉7.上唇弓8.下唇弓Fig.3 The origin and distribution of labiomental arteries 3a:Left and right labiomental arteries,both sides of inferior labial arteries were slight;3b:The right labiomental arteries was thick and participated in the formation of inferior labial arch(black view) 1,facial artery;2,superior labial arteries;3,inferior labial arteries;4,labiomental artery;5,submental artery ascending branch;6,lateral nasal artery;7,superior labial arch;8,inferior labial arch

2.4 颏下动脉升支

全部标本有颏下动脉升支。颏下动脉在颏下中部发出升支2～12支，越过下颌缘，上升至下唇下部，与唇颏动脉分支和下唇动脉降支吻合（图1c，1e，1f，2b，2c，2d，2f，3a）。唇颏动脉或下唇动脉缺如或细小者，升支代偿性增多增粗，参与下唇动脉弓的构成，反之，唇颏动脉或下唇动脉代偿性增粗。

所有上、下唇动脉高度迂曲，分支数量多，吻合密度高，这与上、下唇的功能是一致的。上、下唇动脉弓在口角外侧相互吻合，形成环绕上下唇的唇冠状动脉（labial coronary artery）。

3 讨论

上、下唇血供丰富，在修复重建时可切取不同类型的唇瓣，易于成活。然而上、下唇动脉的起始部位、走形变异较大，要成功转移口周皮瓣或唇显微外科整形，详细了解这些动脉的起始、走行、分布和构筑形式和变异类型是非常必要的。

3.1 关于分歧的原因

目前文献对口周动脉起始部位、数目、分布范围、动脉构筑以及变异类型的描述存在诸多分歧[1～19]。由于作者选用的标本数量、材料新鲜度、动脉灌注材料和技术、显微解剖器械和技术等多种因素，使动脉分支特别是较小分支和吻合支没有灌注，或微小的吻合支不能解剖出来，无法看到血管吻合的立体构筑，对某分支的分布范围出自臆想，因而影响到确切的分布范围、构筑形式的确认，这会导致对皮瓣切取的大小、形式、蒂部选择带有盲目性。本研究使用63具新鲜标本进行研究，一方面弥补了样本不足及标本陈旧造成结果偏差的缺陷；另一方面，利用血管铸型技术对口周血管进行研究，较传统的大体解剖手段更能清晰地显示不同层次血管，尤其是较细的终末支之间的吻合情况，清楚展示了口周动脉环及唇颏血管丛的立体构筑形式。

格氏解剖学记载，面动脉从上、下唇和鼻侧面上升，沿途发出下唇动脉、上唇动脉、鼻翼动脉和鼻外侧动脉，向上终止于内眦动脉（也称角动脉）[20]。而许多文献报道与上述描述相差甚远，面动脉以鼻外侧动脉和上唇动脉为终支的占89%，从鼻外侧动脉分出一细支达内眦部以角动脉为终支的占8%，以上唇动脉和外鼻动脉为终支的占3%[3～11,13～15,17～19]。本观察显示，面动脉以鼻外侧动脉和上唇动脉为终支的占70%以上，这可能与选取多大的内眦动脉作为面动脉直接延续的标准有关。

3.2 关于动脉命名

口周区及颏区血管命名尚不统一。胡华新等[1]将下唇动脉下方1个较大分支命名为副下唇动脉；Kawai等[10]认为动脉命名应首先考虑分布部位，该动脉分支分布于唇颏区，称为水平唇颏动脉（horizontal labiomental artery）更加合理。Kawai等[10]将跨越下颌下缘达下颌部前面的动脉称垂直唇颏动脉（vertical labiomental artery），但其没有描述垂直唇颏动脉的来源。所谓的垂直唇颏动脉实际上是颏下动脉升支，为面动脉的2级分支，水平唇颏动脉（应为唇颏动脉）是面动脉的1级分支，二者不能平行命名，故称为颏下动脉升支更为恰当[21]。

3.3 关于动脉分型

掌握血管蒂位置、血管走形和变异，对皮瓣的切取至关重要。既往文献对上唇动脉和下唇动脉有多种分型方法。Mağden等[11]将上唇动脉分为14型，Al-Hoqail等[15]分为11型，Lee等[19]分为4型，Loukas等[14]分为5型。Edizer等[9]将下唇动脉分为14型，周晓东等[12]分为4型，胡华新等[1]分为5型，刘维贤等[4]分为6型，赵振民等[6]分为6型。Pinar等[13]将唇颏区血管分布类型分为5型。但对临床医师来讲，分型过粗或过细均不实用。

口角及下颌骨是颌面部临床操作的重要标志结构，本研究将上、下唇动脉起始部位与口角、下颌下缘及同侧上/下唇动脉起点的位置关系分为5型，对各种类型出现率进行统计，为临床操作中寻找动脉主干提供解剖数据支持。按照与面动脉的关系，将上、下唇动脉分为4种类型，统计各种类型的比例，可用于指导皮瓣设计和切取。

3.4 关于动脉变异

小动脉的变异无处不在。从本文的结果可以看出，60%以上的上、下唇动脉在起始、走行和分布上存在不同程度的变异。上、下唇动脉有优势侧和劣势侧之分，优势侧和劣势侧的血管蒂大小和分布范围有较大差别；有的个体出现上、下唇动脉缺如；唇颏动脉或颏下动脉升支优势，参与下唇动脉弓的构成等，这可能是一些面部整形失败的解剖学因素[3]。由于口周动脉存在不同形式的变异，故术前超声检测非常必要。

3.5 血管蒂选择

本研究进一步证实，上、下唇动脉分支与对侧同名动脉分支之间，以及与唇颏动脉、颏下动脉升支之间均存在丰富的吻合，血管构筑达数个层次，根据需要，可为不同类型的口周岛状皮瓣提供足够的血供。可设计含有上唇动脉深鼻中隔支的轴形黏膜瓣和含有浅鼻中隔支的上唇皮瓣，用以修复口周皮肤或黏膜组织的缺损。或设计以鼻翼基底动脉为血管蒂的上唇岛状黏膜瓣修复鼻腔衬里缺损；以下唇动脉为蒂的岛状皮瓣转位修复上唇缺损[6]。

本文增添的这些解剖学信息，可为面部修复重建和美容整形手术提供解剖学依据，增加外科医师在皮瓣切取时的信心，有助于减少手术风险，提高手术质量。

致谢

标本照片由山东科技出版社孙健老师，南方医科大学刘畅老师拍摄，特此致谢。