膜解剖在腹腔镜腹股沟疝修补术中的特点及临床应用

江鸣， 包文中， 姜友， 汪杰， 杨仁保， 李良， 姚宝忠， 毛志海

1.安徽省合肥市第二人民医院普外科，安徽 合肥 230011； 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科，上海 200025

目前腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR）主要有腹腔镜完全腹膜外疝修补术(laparoscopic totally extra-peritoneal，TEP)和腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)两种手术方式[1]，这两种安全有效的手术都具有创伤小、恢复快特点[2]。这两种手术方式都是后入路，在壁腹膜前间隙针对肌耻骨孔区域应用材料补片进行修补的手术，近年来随着超高清腹腔镜的应用以及腹腔镜下手术技术的进步，膜解剖平面理论及层次解剖再次引起外科医生的关注，从胃肠手术的膜解剖逐渐应用于LIHR手术，这让LIHR手术更加精细完美，减少术后并发症的发生。如何利用膜解剖的理念提升手术的精细化操作是目前疝外科急需解决的问题[3]。本文通过腹股沟区膜解剖理论在TEP及TAPP手术中的临床应用，分析总结下腹前腹壁腹股沟区膜解剖、层次解剖对提高LIHR手术的精细的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

安徽省合肥市第二人民医院普外科2019年1月-2021年5月腹腔镜下腹股沟疝修补术47例，其中男性39例，女性8例，年龄(56.7±15.3)岁，体重指数（BMI）（23.4±1.8）kg/m2,单侧疝34例，双侧疝13例，手术排除标准：嵌顿性疝、复发疝、有严重凝血功能障碍；ASA分级P4及以上病人。所有病人在手术前均进行医患沟通，告知TEP及TAPP手术的利弊，并签署手术知情同意书，择期非急诊手术，行TEP或TAPP手术方式由术者自行决定。通过采用临床比较解剖学的方法，研究TAPP及TEP的视频及图像资料，探讨腹腔镜腹股沟疝修补术两种手术方式入路、膜解剖的外科平面及手术技术要点。

1.2 手术设备及器材

带录像功能Storz超高清腹腔镜、CO2气腹机、30°腹腔镜镜头、5 mm无损伤抓钳、5 mm分离钳、5 mm持针器，补片选用COVIDIEN ProGripTM聚丙烯和聚乳酸复合补片。

1.3 手术方法

气管插管，全身麻醉，术前留置导尿管，仰卧位呈头低脚高10°～15°,术中CO2气腹压力设置13～14 mmHg。

TEP手术组：采用中线三孔法，在脐下缘0.5 cm处于腹直肌后鞘推镜前行建立手术操作空间，在弓状下缘切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙[4]。在膀胱的上方分离出Retzius间隙及在腹壁下动脉外侧分离出Bogros间隙，分别扩展脏、壁平面，游离整个疝囊，小疝囊完全剥离，大疝囊必要时横断，继而切开腹膜前筋膜和腹横筋膜的融合部，使两个外科平面相贯通，完成精索及生殖血管的去腹膜化，将补片完整覆盖肌耻骨孔区域（图1，图2）。

图1 脐膀胱区域的壁平面 TF.腹横筋膜PF.腹膜前筋膜图2 TEP时分离髂窝区域的脏平面 *.脏平面△.壁平面Fig.1 Thewall planeof theumbilical bladder area TF,transversefascia;PF,preperitoneal fasciaFig.2 The visceral plane of the iliac fossa area during TEP *,visceral plane;△,parietal plane

TAPP手术组：脐缘戳孔放入镜头，双侧脐水平腹直肌外侧缘置入5 mm腹腔镜手术器械。自髂前上棘至脐内侧韧带，在疝环缺损上方1cm处，电凝切开腹膜，钝性游离Retzius间隙，切开精索内筋膜，完全剥离或横断疝囊，精索去腹膜化，离断腹膜前筋膜（腹膜前环），分离腹膜前间隙，放入补片植入腹膜前间隙，平整覆盖肌耻骨孔区域，关闭腹膜（图3，图4）。

图3 离断增厚的腹膜前筋膜（腹膜前环） *.脏平面△.壁平面PF.增厚的腹膜前筋膜图4 TAPP时游离髂窝区域的脏平面 ＊.脏平面LFCN.股外侧皮神经RBV.生殖腺血管Fig.3 Dissected thickened preperitoneal fascia(preperitoneal loop)*,visceral plane;△,parietal plane;PF,thickened preperitoneal fasciaFig.4 Thevisceral planeof theiliac fossaareaduring TAPP*,visceral plane;LFCN,lateral femoral cutaneousnerve;RBV,reproductiveblood vessels

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行统计学数据分析。计量资料用（±s）表示。计数资料以率表示。

2 结果

2.1 手术所见

所有的手术术中均清晰解剖显露腹壁下动脉、输精管（女性为子宫圆韧带）、cooper韧带、耻骨结节、生殖血管等解剖标志，TEP手术均解剖显露腹直肌后鞘、弓状线、腹横筋膜、腹膜前筋膜等解剖标志。在弓状线与腹横筋膜接合处切开腹横筋膜进入腹膜前间隙，此间隙的解剖特点为白色“蜘蛛网状”无血管结构[5]。腹直肌后鞘向远处及下方逐渐变得淡薄，切开或穿过腹横筋膜后，即可进入腹膜前间隙的壁平面。可以钝性将直疝的疝囊轻松回纳，注意不要损伤膀胱前方覆盖的腹膜前筋膜，否则会引起膀胱静脉丛的出血。壁平面与脏平面间隔有腹膜前筋膜，此处腹膜前筋膜慢性炎性刺激可增厚形成腹膜前环[6]。只有切开腹膜前筋膜或腹膜前环，才能使壁平面与脏平面相贯通，才能将补片展平放置。

2.2 手术相关情况

全组病人手术顺利，无中转手术，无大出血，无手术副损伤。术后24 h VAS评分（2.3±1.2）分，手术时间（45.2±15.6）min，术后住院时间（5.3±2.2）d。术后主要并发症为阴囊血（清）肿（5例，10.1%）、尿潴留（3例，6.4%）。

3 讨论

3.1 腹横筋膜与腹膜前筋膜

LIHR手术无论TEP还是TAPP都是在腹膜前进行修补，都是将补片放在腹膜前间隙的肌耻骨孔区域。Lytel[7]在1945年首先提出腹膜前筋膜的概念（preperitoneal fascial,PPF）。腹横筋膜和腹膜之间的筋膜总称为腹膜前筋膜，腹膜和腹横筋膜之间的间隙称为腹膜前间隙[8]。曾经很多外科医生认为TEP是在深浅腹横筋膜之间进行的手术，2012年解剖学家Mirilas认为“腹横筋膜为双层结构的观点已经过时了”[9]。1997年，Arregui研究中指出：在腹壁下血管的深面筋膜就是腹膜前筋膜[10]。Fowler指出：将腹膜前筋膜亦分为腹膜前筋膜膜层和腹膜前筋膜细隙层[11]。Lange指出腹膜前筋膜膜层就是腹膜前筋膜，腹膜前筋膜细隙层就是腹膜前脂肪［12］。腹壁下血管位于腹横筋膜前面，腹横筋膜形成内环，腹膜前筋膜的膜层形成第二内环[6]。TEP手术时发现，腹膜前间隙被腹横筋膜、腹膜前筋膜及腹膜分为两个外科平面：壁平面和脏平面[13]。腹横筋膜与腹膜前筋膜之间称为壁平面，腹壁下血管及生殖股神经及分支均在壁平面，腹膜与腹膜前筋膜之间称为脏平面，输精管、生殖血管、输尿管、膀胱、脐中韧带、脐内侧韧带等均在脏平面。

3.2 LIHR的手术分区

从组织胚胎学来说,我们人体的脏器都是被膜“Ω”状包绕着,在腹股沟区因膀胱、输精管,生殖血管的发育存在,这些膜相互交融在一起。TEP手术平面需要分为脐膀胱区域、Doom区域及髂窝区域三个区域进行解剖[14]。髂窝区域以生殖血管为其内侧界限，此处解剖已回归到正常腹壁结构，其层次结构由浅入深为腹横筋膜、腹膜前筋膜。腹膜髂窝间隙分离在脏、壁平面进行均可。TEP在脏平面操作时，注意勿将腹膜分破。Doom区域是以生殖血管、输精管为边界，内环口为顶点的三角形区域，此区域要在脏平面进行操作。这个区域也是由两层腹膜前筋膜包绕，一层贴于腹壁，另一层转化为精索内筋膜将精索包绕，精索也就在脏平面，我们剥离斜疝疝囊，就是将腹膜剥离，所以只能在脏平面进行操作。脐膀胱区域范围为前方以脐外侧皱襞为边界，后方以脐内侧皱襞为边界。膀胱亦被两层膜包绕，外层为腹膜前筋膜的浅层，里层为脐膀胱筋膜，TEP手术时在此区域一定要在腹横筋膜的下方、脐膀胱前筋膜（腹膜前筋膜深层）上方操作，也就是说此区域要在壁平面进行操作，否则会损伤脐膀胱前筋膜下方的膀胱浅静脉及膀胱固有静脉，导致出血。脐膀胱区域的壁平面在腔镜视野下为白色无血管的“蜘蛛网”样疏松结缔组织，是Retzius间隙最佳外科间隙。“假性疝囊”的组织为腱膜而非筋膜[15]，我们手术时腹横筋膜的明显标识就是直疝的“假性疝囊”，只需钝性分离直疝的“假性疝囊”，其实这就是腹横筋膜与腹膜前筋膜（内含疝囊）的分离。

3.3 间隙及外科手术平面

TAPP和TEP手术的特点就是所有操作均是在腹膜前间隙进行的。总的说来，腹膜前间隙是由两个解剖间隙和两个外科平面构成。两个间隙就是指以腹壁下动脉为界将腹膜前间隙分为内侧的Retzius间隙（耻骨膀胱间隙）和外侧的Bogros间隙（腹股沟区后间隙）。两个外科平面就是腹膜前筋膜将腹膜前间隙分为的壁平面和脏平面。而壁平面就是TEP手术所谓的“神圣平面”[16]。Retzius间隙又称为耻骨后间隙、膀胱前间隙，这个Retzius间隙是从脐部一直延续到盆底耻骨膀胱韧带。Bogros间隙又称腹股沟区后间隙，其腹侧是腹横筋膜，背侧是壁腹膜，外侧是髂筋膜。可以这么认为Bogros间隙就是Retzius间隙在侧方的延续。但这两个间隙处于不同的手术平面，中间有腹膜前筋膜，在由Retzius间隙进入Bogros间隙时，需要切开腹膜前筋膜，并与腹膜分离，这时就由壁平面转而进入脏平面[8]。这也就是说在TEP的手术的外侧区域平面是脏平面，即腹膜前筋膜和腹膜之间。无论是TAPP手术或TEP手术，在由Doom区域向脐膀胱区域分离时需要切开腹膜前筋膜（腹膜前环），由脏平面进入壁平面。TAPP与TEP不同的是可由脏平面游离贯通，还可以从壁平面进行游离贯通。我们在TEP和TAPP精索去腹膜化的时候，腹膜前筋膜有时会增厚形成腹膜前环，切开腹膜前环就可使壁平面与脏平面贯通，这样才可将补片平铺在肌耻骨孔腹膜前间隙。由此可以看出，脏壁外科平面的正确游离可以明显减少手术的出血，保持术野的清晰无血状态，在腹壁下动脉内侧的补片是置放在壁平面，而在腹壁下动脉外侧的补片是置放在脏平面，只有将腹膜前筋膜离断使脏壁平面相通，才可将补片平铺于腹膜前间隙，否则会造成输精管的扭曲，引起射精疼痛等并发症[17]。可见脏壁平面理论对LIHR手术中补片正确置放，防止腹股沟疝的复发具有十分重要的意义。

近年来，由于腹腔镜设备及手术技术的进步，外科解剖从大体解剖发展为精细解剖、层次解剖［18］。熟悉腹膜前间隙肌耻骨孔区域解剖标志点,是LIHR手术的前提[19],由于腔镜的放大作用，外科医生可以看清肉眼不容易发现的间隙，这就给膜解剖带来了的深入临床探讨，膜解剖理论在LIHR手术，尤其在TEP手术中的应用，会让我们在准确的间隙和外科平面进行解剖，手术更加精细，这样对组织的损伤会更小，手术出血亦会更少，减少手术并发症得发生，同时大大提高手术同质化水平，让广大患者受益。