自拟搜风散结方联合西药治疗痰瘀痹阻型类风湿关节炎40例临床观察

卞小芳 杨 杰 许 超 徐 伟 苏克雷 王志衡 林 聃 华 迪 曹 鹏 胡春萍*

1.江苏省常州市武进中医医院，江苏 武进 213161；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)被称为“不死的癌症”，是以侵蚀性多关节炎为主要表现的全身性自身免疫病[1]。RA早期表现为对称性关节炎，晚期关节僵硬和畸形，是一种致残率高、危害性大的常见病、疑难病[2]。全世界范围内有0.5%～1%的成人发病，且女性发病率高于男性[3]。我国RA患病率约为0.3%～0.42%，有超过500万人口长期受到RA症状的困扰，特别是在经济欠发达地区RA流行更为严重。患者常常因为疾病失去工作能力而导致家庭经济困难和社会负担的增加[4]。

RA中晚期多为痰瘀痹阻证，顽固难愈。搜风散结方由全蝎、蜈蚣、黄芪等中药组成，虫类药具有搜剔窜透、攻毒散结、通络止痛之功效。课题组前期研究表明，以虫类药为主的搜风散结方具有双重调节作用，可有效缓解临床RA患者症状，并明显改善骨侵蚀；同时动物实验发现，搜风散结方能有效缓解CIA小鼠关节的肿胀及降低关节滑膜的损伤，明显减轻CIA小鼠的骨侵蚀，对促炎细胞因子和破骨细胞分化的关键蛋白RANKL均有抑制作用。本项目拟开展随机对照开放性临床研究，以RA痰瘀痹阻证的患者为研究对象，进一步评价确证搜风散结方的临床疗效以及安全性，为临床治疗类风湿关节炎的新药开发、虫类中药的临床应用提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年9月至2020年12月就诊于常州武进中医院(伦理编号：2020WJZYS-002)，南京中医药大学附属中西医结合医院(伦理编号：2020LWKYS-002)风湿免疫科门诊及住院部中晚期痰瘀痹阻型类风湿关节炎患者80例，采用简单随机分组的方法分为对照组与观察组，每组各40例。对照组中男12例，女28例，年龄37～73岁，平均年龄(57.75±2.24)岁；病程0.5～30年，平均病程(12.65±3.87)年。观察组中男14例，女26例，年龄34～76岁，平均年龄(55.33±10.12)岁；病程0.5～30年，平均病程(11.06±1.89)年。两组性别、年龄、病程经统计学检验，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参考2010年美国风湿病学会以及欧洲抗风湿病联盟关于RA的诊断新标准[5]。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物 4 个部分进行评分，总分≥6分以上可诊断为RA。中医诊断标准参考《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》辨证标准[6]。主症：关节肿痛日久不消，局部肤色晦暗，或有皮下结节；次症：关节肌肉刺痛，关节僵硬变形，面色黯黧，唇暗。舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。

1.3 纳入标准 ①符合RA诊断标准及中医痹证(痰瘀痹阻)辨证标准；②年龄18～65岁；③研究开始前3月内未接受慢作用抗风湿药治疗；④研究开始前2周内未接受非甾体抗炎药、激素等药物治疗；⑤自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并肺间质病变；②合并其他结缔组织病；③肝肾功能不全(AST/ALT、SCr超过正常上限)；④未能控制的高血压2级及以上；⑤未能控制的糖尿病，或合并糖尿病靶器官损害；⑥既往消化道溃疡病史；⑦合并严重心脑血管疾病、血液、恶性肿瘤等严重疾病；⑧慢性感染性疾病，包括肝炎、结核等；⑨正在参加其他临床研究的患者；⑩半年内有生育计划的男性患者或有受孕计划的女性患者及妊娠、哺乳期内的患者；怀疑或确有酒精、药物滥用病史，或者根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变或情况，如工作环境经常变动、生活环境不稳定等易造成失访的情况。

1.5 治疗方法 对照组和观察组均予口服甲氨蝶呤片(批号国药准字H31020644，上海信谊药厂有限公司)，10 mg/周，服药次日口服叶酸片(批号国药准字H12020215，天津力生制药有限公司)10 mg/d，塞来昔布胶囊(批号国药准字H20203325青岛百洋制药有限公司)0.2 g/d，根据患者关节肿痛症状的缓解程度逐渐减少塞来昔布胶囊的用量，连续用药8周。

观察组加用搜风散结方(组成：全蝎、蜈蚣、黄芪等中药)，6.3 g/袋，江苏省中医药研究院监制，江阴天江药业有限公司生产(批号2010305)每日2袋，温开水冲服，早、下午饭后分次口服，连续用药8周。

1.6 观察指标及疗效判定

1.6.1 观察指标 ①中医证候疗效变化；②关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、双手平均握力相关症状、体征变化；③总体疗效变化。

1.6.2 疗效判定 总体疗效判定：根据治疗前后临床指标和CRP、ESR水平变化情况判定患者总体疗效[7]。痊愈：关节疼痛、僵硬、肿痛等症消失，CRP、ESR水平正常；显效：关节疼痛、僵硬、肿痛等症状明显好转，CRP、ESR水平接近于正常；有效：关节疼痛、僵硬、肿痛等症状有所改善，CRP、ESR水平与治疗前相比改善>50%；无效：各项临床指标均未得到控制。

中医证候疗效判定：依据《证候类中药新药临床研究技术指导原则新药》和相关文献分别于治疗前和治疗8周后按照表1对中医证候疗效进行评分，并按照公式计算各组患者痊愈率、显效率、有效率、无效率[8]。计算公式为：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前基本]×100%。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

表1 类风湿关节炎痰瘀痹阻证证候分级量化表

2 结果

2.1 中医证候疗效 比较中医证候疗效比较结果见表2。对照组总有效率45%，显效率20%；观察组总有效率95%，显效率25%。经秩和检验，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 中医证候疗效比较 [例(%)]

2.2 相关体征比较 相关体征比较结果见表3。各组治疗后的关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间均值低于治疗前，治疗后双手平均握力均值高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间均值低于对照组，双手平均握力均值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 相关体征比较

2.3 总体疗效比较 总体疗效比较结果见表4。对照组总有效率50%，显效率22.5%；观察组总有效率97.5%，显效率25%。经秩和检验，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 总体疗效比较 [例(%)]

3 讨论

目前临床上控制RA病情进展的治疗药物以缓解病情抗风湿药(Disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)为主[9]，尚无针对骨侵蚀的靶向治疗药物。根据药物来源可将DMARDs分为传统合成DMARDs(tDMARDs)和生物制剂DMARDs(bDMARDs)两类。tDMARDs的特点是起效缓慢、相对成本低、临床总体有效率一般，且具有肝肾毒性等副作用；使用此类药物治疗RA，在临床症状控制后，RA的亚临床骨侵蚀病理变化仍在继续，难以抑制骨破坏的进展。相比tDMRADs，bDMARDs主要针对TNF-α或IL-6等炎症因子发挥治疗RA的疗效，具有起效迅速、疗效相对较好的优势，但存在诱发感染等风险，且价格昂贵限制了临床广泛应用[10]。因此，寻找针对骨侵蚀的RA治疗药物具有重大的临床意义和社会价值。

中医根据 RA 的临床表现将其归属为“痹证”范畴[11]。《素问·痹论》中就有关于痹证的记载，认为“风寒湿三气杂至，合而为痹”[12]。叶天士在《临证指南医案》中进一步阐释：“痹者，闭而不通之谓，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，留注凝涩而得之。”董西园在《医级·杂病》中直接提出“痹非三气，患在痰瘀”，由此可见：气血亏虚，风寒湿邪外袭为痹证初发的主要病机，待病情进一步发展，痰瘀痹阻经络成为痹证最终的临床结局。近年来，随着人们对RA认识的不断深入，“痰瘀致痹”学说日益受到重视，多项临床研究揭示瘀血、痰浊是RA重要的致病因素[13]。

痰瘀痹阻证大多出现在RA疾病中晚期。痰浊、瘀血既是病理产物，又可作为致病因素反作用于机体，产生新的痰浊、瘀血等病理产物，痰瘀既成，流注关节日久，则胶着于骨骱，形成顽痰败血，痹阻经络，郁久化毒，腐蚀筋骨关节，导致骨质侵蚀、关节肿大变形、肢体僵硬等[14]。痹证日久，顽固难愈，非草木之品所能宣达，必借虫类搜剔窜透，方能浊去凝开，经行络通，气通血和，深伏之邪除，困滞之正复。以搜剔通络法为主的虫类药物治疗痹症历史悠久，与植物药相比，性善走窜，具有搜剔之性，是“血肉有情、虫蚁飞走”之品，有着独特的生物活性[15]。国医大师朱良春教授临证70余载喜用虫类药，至今未见患者服用虫类药后出现严重的不良反应[16]。

虫类药是中药里一类特殊的药物。中药作为我国得天独厚的重要资源，具有多成分、多环节、多靶点等作用特色和优势[17]，在对重大慢性疾病的防治中显示了独特的疗效。大量的实验研究表明，很多中药有促进软骨与骨质的修复，增加骨密度，抑制血管增生，增强纤维蛋白溶解，抗炎镇痛，免疫调节等作用[18]。从传统优势中药探索预防和治疗类风湿关节炎药物的创新中药具有极其重要的意义，也是当前新药研发的一个重要方向。

搜风散结方由全蝎、蜈蚣、黄芪等中药组成，全蝎、蜈蚣两味虫药，具有息风镇痉、攻毒散结、通络止痛之效；黄芪益气扶正，兼具缓解虫药攻窜耗气之功；其他中药健脾益气、扶正攻邪，佐制虫类毒性以防耗伤阴血。全方共奏息风散结、通络止痛、益气补虚之功效。可用于治疗痉挛抽搐，风湿顽痹，对于风寒湿痹久治不愈，筋脉拘挛，甚至关节变形之顽痹，作用颇佳。研究[19]表明，全蝎、蜈蚣混合物可显著上调外周血中Treg，恢复免疫耐受，从而缓解CIA大鼠的关节炎症状。

本研究结果显示搜风散结方联合西药治疗痰瘀痹阻型类风湿关节炎，观察组临床疗效与证候疗效均优于对照组，能有效改善患者的临床症状，本次研究仅仅初步观察了搜风散结方联合西药治疗痰瘀痹阻型类风湿关节炎定性指标，其定量指标有待于进一步临床研究。