清远地区中药饮片临方炮制情况的现状调查

潘 丽 朱卫星，2* 李贤彩 郭彩娥,2 张 敏，2

1.广东省清远市中医院药学部，广东 清远 511500；2.清远市中医院广东省鲜药民族医药工程技术研究中心，广东 清远 511500

临方炮制是我国传统医药的一大特色，也是中药炮制的一个重要组成部分，具体方法有多种，如截切、炒、炙、捣碎等，其加工对象主要是各种中药饮片[1]。由于在法律法规上一直并没有明确规定医疗机构可以开展临方炮制，一定程度上制约了医疗机构中这项特色技术的传承和发展。《中华人民共和国中医药法》由全国人民代表大会常务委员会于2016年12月25日发布，自2017年7月1日起施行。其中第二章第二十八条：“对市场上没有供应的中药饮片，医疗机构可以根据本医疗机构医师处方的需要，在本医疗机构内炮制、使用。医疗机构应当遵守中药饮片炮制的有关规定，对其炮制的中药饮片的质量负责，保证药品安全。医疗机构炮制中药饮片，应当向所在地设区的市级人民政府药品监督管理部门备案。根据临床用药需要，医疗机构可以凭本医疗机构医师的处方对中药饮片进行再加工”。此规定对推动中医临床辨证施治与中医药特色的充分发挥具有重要意义[2-3]。中药临方炮制终于得到了政策支持和认可。为此，课题组对清远地区10家医疗机构进行调查，并将该地区中药饮片临方炮制情况进行分析及整理，以供参考。

1 资料与方法

1.1 选择调查对象 本研究以清远地区二级以上医院中药房为对象，收集清远地区10家医疗机构，其中3 家三级医院、7家二级医院，是本地区规模较大的医疗机构，具有一定的代表性。

1.2 统一调查内容 课题组成员设计好调查表，通过微信“问卷星”小程序进行调查。内容包括开展临方炮制业务情况、临方炮制室建设情况、是否配备临方炮制人员、炮制规格使用情况等。

2 结果

2.1 开展临方炮制业务医院情况 具体结果见表1。

表1 清远地区10家二级以上医院开展临方炮制情况统计结果

2.2 中药饮片炮制规格 使用情况课题组共调查了17个品种的中药饮片炮制规格(10个中国药典炒制炮制品种、岭南地区炮制蒸法4个品种和泡法3个品种)使用情况。具体结果见表 2、表3。

表2 80份调查问卷统计结果

表3 80份调查问卷统计结果

2.3 医院配备临方炮制人员情况 具体结果见表4。

表4 清远地区10家二级以上医院开展临方炮制人员情况

2.4 医院使用饮片炮制品情况 医院使用的中药饮片炮制品能否满足临床需要情况。见表5。

表5 清远地区10家二级以上医院使用饮片炮制品情况

2.5 医院临方炮制服务加工收费情况 医院由药学部门临方炮制的品种是否收取加工费用情况。见表6、图1。

表6 清远地区10家二级以上医院临方炮制服务加工收费情况

图1 清远地区10家二级以上医院临方炮制服务收费情况

3 讨论

为满足临床用药个性化需求，开展中药饮片临方炮制工作，充分体现了中医药特色优势。调查中发现中药饮片临方炮制现状存在的问题，不利于中医药传承发展，主要有以下几点：

3.1 医院开展临方炮制服务少 清远地区二级以上10家医院，只有1家三级中医医院开展中药饮片炒、蒸等炮制服务，有2家医院开展中药饮片打粉服务，所有医院在调配处方时均按《中华人民共和国药典》要求进行捣碎，见表1。“用时捣碎”中药是指某些植物、动物、矿物类药物，因其质地特殊或形体较小等不宜切制的药物，在调剂或制剂前，要求药剂人员“用时捣碎”(打碎、研碎、粉碎、砸碎、剪碎)的中药[4]，本次调查10家医疗机构均能按《中华人民共和国药典》要求用时捣碎，一定程度上保障了临床疗效。打粉中药是将临床上部分坚硬致密，有效成分难于煎出，较贵重或外敷的药材进行加工打粉，便于冲服、煎煮或外用[5]。由于打粉操作相对复杂，仅有2家医疗机构开展此项服务。而对于炒制、蒸制、水制等炮制方法，需要配备一定的场地、设备、人员，且炮制工艺复杂，目前仅有一家三级中医院开展此项服务。

3.2 医院约一半使用生品果实种子类药物，不符合“逢子必炒”的中药炮制基本理论 课题组对10种常用炒制果实种子类进行调查，发现使用的平均比例为54.55%，见表2。有些果实种子类通过炒制可以降低毒性，如苍耳子，其有毒物质苍耳子甙含于脂肪蛋白中，炒后可使脂肪中所含蛋白变性，甙因凝固在细胞中不易溶出，因此降低了毒性[6]。许多果实种子药物具有坚韧而厚的果壳或种皮，不利于内部有效成分的煎出，经炒制后果壳疏松酥脆，种皮破裂，有利于溶媒进入而提高有效成分的煎出[7]。

3.3 医院应用岭南特色炮制饮片少，不符合岭南医学“因人、因地制宜”辨证论治的用药原则 课题组对7种常用岭南特色炮制饮片进行调查，发现使用的平均比例为36.36%，见表3。岭南地区气候炎热且潮湿的特点[8]，岭南人多表现出湿热偏盛、气阴两虚、易上火、脾气虚弱兼有痰湿和脾肾两虚的体质[9]。针对岭南的气候特点和岭南人体质，岭南医家注重调理脾胃，遵循祛湿不伤阴、补益不化燥的治则。在岭南地区运用蒸法炮制，临床用药是为了避免伤阴，缓和药性，去除药物燥性，如蒸陈皮、蒸佛手等,以适应岭南的气候和岭南人的体质特征[10]。而岭南地区采用泡法，如甘草泡地龙、泡苍术、泡吴茱萸等，泡后可降低药物的毒性和副作用[11-12]。为了满足临床需求，保证治疗效果，一方面，采购部门要加强与公司沟通，尽量提供岭南特色炮制饮片；另一方面，医院要增设临方炮制服务，对于市场上难以供应的品种给予临方炮制，以保障临床的需求。

3.4 临方炮制人员缺乏，需加强人才培养 医院配备临方炮制专职人员1～2个只占10%，部分医院无临方炮制人员，见表4。除了配备必要的临方炮制人员，还要定期聘请有炮制经验的老药工对现有专业技术人才进行培训，将临方炮制的净制、切制、捣制、炒炙等每个细节都处理到位，确保临方炮制的质量，从而保障临床用药安全有效[13]。

3.5 医药公司配送炮制品不能满足临床需求，影响了临床疗效 医院使用中药饮片炮制品的主要来源是医药公司配送，不能满足临床需求占60%，见表5。据笔者二十多年的医院中药饮片采购经验总结，供应商基于成本考虑，仅提供市场上用量较大的炮制规格，炮制方法复杂用量少的炮制品种基本不供应，炮制规格难以满足临床实际的需求，势必影响临床疗效。

3.6 临方炮制服务不收费，影响了医院开展临方炮制的积极性 医院由药学部门临方炮制的品种不收费占50%，见表6。临方炮制品种不收费用，临方炮制品的技术价值无法体现。中药饮片临方炮制虽然可以减毒增效，但是临方炮制又是一项需要人、财、物力投入的工作，这也是大多数医院不设置临方炮制室的原因之一。

4 结论

本次调查结果表明，清远地区二级以上医院临方炮制业务开展少，中药饮片炮制品不能满足临床的实际需求，一定程度上影响了临床用药的疗效，不利于中医药的传承发展，应该要引起有关单位和人员的高度重视。

笔者提出以下建议：①建议出台中药临方炮制的相关扶持鼓励政策及具体措施。各地政府要加大对公立中医医院投入倾斜政策，完善相关专项财政补助政策，加强对中药临方炮制室的基础设施、设备建设和临方炮制人才等条件给予支持保障，鼓励支持二级以上医院建设临方炮制室，更有助于医院发展中医药特色事业;②建议增设临方炮制收费项目。建议政府协调物价与医保等相关主管部门合理制定相应的临方炮制收费依据和收费标准，充分体现服务成本和专业技术劳务价值，让更多的医院愿意开展临方炮制服务；③建议加强医疗机构临方炮制人员培训。医院可以通过申请举办省、市中药饮片炮制技术培训班等继续教育项目，开展中药饮片炮制传承创新工作，在本地区推广中药特色炮制技术。医院要配备必要的临方炮制技术人员，聘请有炮制经验的老药工开展特色中药炮制工作，开展特色炮制饮片的相关研究，培养更多年轻、高素质的中药炮制人才，针对市场上难以供应的品种，开展临方炮制服务，以满足临床用药需求。