组织学分型对于CRS联合HIPEC治疗后的阑尾黏液性肿瘤预后评估的临床意义*

王帅奇 孙浩 张寿儒 陈利辉 李卫

作者单位：重庆大学附属肿瘤医院胃肠肿瘤中心（重庆市400030）

阑尾黏液性肿瘤较为罕见，每年发病率约3/100万，因阑尾炎进行阑尾切除术的患者中约1%最终确定由阑尾黏液性肿瘤引起[1]。其中，约75%的病例有腹膜播散趋势，发展为腹膜假黏瘤（pseudomyxoma peritonei,PMP）[2]。随着治疗技术的发展，目前主要的治疗方法包括尽可能彻底的细胞减灭术（ cytoreductive surgery,CRS）、腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）以及全身抗肿瘤等综合性治疗，对患者预后有明显改善[3]。然而，经过综合性治疗的阑尾黏液性肿瘤，因类型不同复发的风险仍然存在较大的差异[4]，其影响预后差异的因素值得探讨。

2019年第5 版世界卫生组织（WHO）对消化道肿瘤分类标准中，将阑尾黏液性肿瘤分类为低级别黏液性肿瘤、高级别黏液性肿瘤（不含印戒细胞成分的浸润性黏液癌）、印戒细胞癌，并进行相关组织学定义[5]。这与2016年国际腹膜表面肿瘤组（PSOGI）对腹膜假黏液瘤组织学分型符合，将腹膜黏液性肿瘤分为良性（无黏液和肿瘤细胞）、无细胞性黏液蛋白、低级别腹膜黏液性肿瘤和高级别腹膜黏液癌，为组织学分型评估预后奠定了基础[6]。

本研究采用WHO 和PSOGI 达成一致的病理组织学分型标准，对经过CRS 联合HIPEC 治疗后的阑尾黏液性肿瘤及其引起的腹膜假黏液瘤病理进行回顾性分析，研讨组织学分类在评估患者预后中所具有的临床意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集在2009年1月至2019年6月重庆大学附属肿瘤医院经治的伴腹膜假黏液瘤的的阑尾黏液性肿瘤病例资料，见表1。纳入标准：1）重庆大学附属肿瘤医院或其他三级医院病理组织学确诊为阑尾黏液性肿瘤，腹膜病灶确定来源为阑尾黏液性肿瘤；2）患者均经过CRS 联合HIPEC 治疗；3）依从性好，随访数据完整。排除标准：1）阑尾病灶组织学诊断无三级医院病理科确诊的，分型和腹膜病灶来源不明的；2）未经过CRS联合HIPEC 治疗的；3）依从性差，未能有效随访；4）病例数据获取困难。对符合上述标准的48 例患者的各项数据进行统计学分析。

1.2 方法

1.2.1 CRS 治疗 所有患者先接受CRS 治疗，后立即接受HIPEC 治疗。CRS 的要求是行全面仔细剖腹探查术，做到尽可能的肿瘤细胞减灭。切口取剑突至耻骨联合长正中切口，充分暴露术野。按Sugarbaker标准对腹膜行腹膜癌指数（PCI）评分[7]：按腹部九分法的9 个区和回肠上段、回肠下段、空肠上段和空肠下段4 个区，共分为13 区。对各区域的肿瘤负荷评分：无可见肿瘤为0 分，肿瘤直径≤0.5 cm 为1 分，肿瘤直径0.5～5.0 cm 为2 分，肿瘤直径＞5.0 cm 或融合为3 分，总分39 分。仔细所有腹膜肿瘤结节和累及内脏的扩张和切除，目的是切除所有可见的疾病。对于手术减灭程度按CC 评分[8]：CRS 后手术野已无肉眼可见瘤结节为0 分；术后残余瘤直径＜2.5 mm 为1 分；残余瘤直径介于2.5 mm～2.5 cm 之间为2 分：残余瘤直径＞2.5 cm 或腹盆腔内任何部位存在无法切除的病灶为3 分。0 分和1 分被视为彻底的CRS。

1.2.2 HIPEC 治疗 将4 根灌注导管置入腹腔。2根灌注管置于上腹部的，常规放置在左侧膈下和肝肾隐窝，2 根出水管常规置于下腹部两侧盆底。灌注管连接精准腹腔热灌注治疗系统，恒温、恒量、恒速地灌注和排除灌注药业。HIPEC 治疗主要参数为：1） 灌注液为生理盐水和化疗药物混合液，灌注液量为3 000～5 000 mL，以达到腹腔充盈和循环畅通为原则；2）化疗药物选择作用于DNA 化学结构的、细胞周期非特异性的药物，最常选用注射用丝裂霉素，如江苏恒瑞医药公司生产的冻干粉针（2 mg/支），灌注剂量为10 mg/1 000 mL。丝裂霉素对腹膜肿瘤细胞穿透性较强，对黏液性肿瘤细胞的G1 期及早S 期特别敏感，活化后可与DNA 发生交叉联结，抑制DNA 合成、RNA 和蛋白合成[9]。同时该热稳定性好，国内外研究提示HIPEC 治疗方式可使该药物增效，在国内外腹膜假黏液瘤的HIEC 治疗中应用广泛[10]；3）治疗温度为恒温43℃；4）治疗时间为60 min，每次间隔时间为24 h；5）循环流速为300 ～ 600 mL/min；6）灌注次数为3 次。

1.2.3 组织学资料 根据2019年WHO 和PSOGI的共识，将组织学评估标准化[11]。原发性组织学类别包括阑尾低级别黏液性肿瘤、高级别黏液性肿瘤（不含印戒细胞成分的浸润性黏液癌）、印戒细胞癌。腹膜组织学分类包括[12]：良性（无黏蛋白或肿瘤细胞）、无细胞黏蛋白、低级别腹膜黏液性肿瘤、高级别腹膜黏液癌。根据上述评估标准，规范术后病理标本的组织学分类。

表1 基线及组织学数据

1.2.4 随访 患者从CRS 联合HIPEC 之日起随访至死亡，数据收集至2019年6月。如果患者无疾病进展，则在最后1 次随访中进行评估。随访数据包括以影像学检查为主（增强CT 或磁共振扫描），同时包括肿瘤标志物。术后3年内每3～6 个月评估1 次，术后3～5年期间每6～12 个月评估1 次，术后5年以上则每年1 次。由负责随访的医护工作组进行记录。

1.3 统计学分析

基线和组织学变量由具有数值数据范围的中位数字值和二分法或分类数据的数目和百分比来总结。主要结果是无进展生存期（progression-free survival，PFS），即是从CSR+HIPEC 治疗结束至明确出现腹腔内新病变的影像学图形或病理证据的时间。采用Kaplan-Meier 法对PFS 进行分析，应用Cox 比例风险模型识别CRS 联合HIPEC 治疗下与PFS 相关的变量，并对单变量和多变量模型中的所有变量进行危险比及其对应的95% 置信区间（CI）进行计算。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者特征和组织学数据

分析48 例伴有腹膜转移的阑尾黏液性肿瘤患者。基线及组织学统计描述结果，见表1。PCI 评分≤10的21 例，占43.8%，10 ～20 分的17 例，占35.4%，20～30 分的8 例，占16.7%，≥30 的2 例，占4.2%；CC 评分0 分的37 例，占77.1%，1 分的7 例，占14.6%，2 分和3 分各有2 例，占4.2%；原发组织学类型低级别黏液性肿瘤23 例，占47.9%，高级别黏液性肿瘤14 例，占29.2%，印戒细胞癌11 例，占22.9%；腹膜组织学类型良性（纤维化组织）1 例，占2.1%，无细胞黏蛋白11 例，占22.9%，低级别腹膜黏液性肿瘤27 例，占56.3%，高级别腹膜黏液癌9 例，占18.8%。

2.2 原发灶与腹膜病灶组织学回顾

原发灶组织学与腹膜组织学回顾性分析结果，见表2。原发灶为低级别黏液性肿瘤所伴有的腹膜病灶组织学良性的1 例，无细胞黏液蛋白7 例，低级别腹膜黏液性肿瘤15 例；原发灶组织为高级别黏液性肿瘤所伴有的腹膜病灶组织学中无细胞黏液蛋白4 例，低级别腹膜黏液性肿瘤7 例，高级别腹膜黏液癌3 例；原发灶组织为印戒细胞癌里，腹膜组织学低级别腹膜黏液性肿瘤5 例，高级别腹膜黏液癌6 例。经χ2检验，χ2=16.853，P＜0.05，提示不同原发灶组织恶性程度的腹膜组织学恶性程度构成，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表现为原发灶组织学级别恶性程度越高，腹膜组织学恶性度越高。经Spearman 相关分析（r=0.503，P＜0.05），提示原发灶组织学恶性程度与腹膜组织学恶性程度呈正相关，提示腹膜组织学恶性程度随着原发灶组织学恶性程度的升高而升高。

表2 48 例原发病灶及腹膜病灶组织学分析

2.3 PFS 的单因素和多因素分析

所有患者的中位随访时间为34.4（6.9～110.4）个月，整个队列中位PFS（median PFS，mPFS）为30.1 个月。采用Kaplan-Meier 对不同的PCI 评分、CC 评分、原发组织学类型和腹膜组织学类型的生存函数进行比较，经检验，不同的PCI（χ2=19.597，P＜0.05）、CC 评分（χ2=20.946，P＜0.05）、原发组织学类型（χ2=24.461，P＜0.05）和腹膜组织学类型（χ2=9.922，P＜0.05）的生存函数均差异具有统计学意义。不同的PCI 评分、CC评分、原发组织学类型和腹膜组织学类型的PFS，见图1～4。

图1 不同PCI 评分对患者PFS 的影响

图2 不同CC 评分对患者PFS 的影响

图3 不同原发灶组织学类型与患者PFS 的相关性

图4 不同腹膜组织学类型与患者PFS 的相关性

采用单因素和多因素Cox 回归分析PCI 评分、CC 评分、原发组织学类型和腹膜组织学类型对PFS的影响。结果详见表3。经单因素Cox 回归分析，PCI 评分、CC 评分、原发组织学类型和腹膜组织学均对PFS 的差异具有统计学意义（P＜0.05），表现为PCI评分中，与≤10 评分相比，20～30 分的危险比为10.38；CC 评分与0 分相比，1 分和3 分的危险比分别为4.26 和14.74；原发组织学类型中与低级别黏液性肿瘤相比，印戒细胞癌的危险比为9.81；腹膜组织学类型中，与无细胞黏蛋白相比，高级别腹膜黏液癌的危险比为14.35。经多因素Cox 回归分析，仅原发组织学类型对PFS 的差异具有统计学意义（P＜0.05），原发组织学类型中与低级别黏液性肿瘤相比，印戒细胞癌的危险比为110.79。

表3 PFS 的单变量和多变量分析

3 讨论

阑尾黏液性肿瘤伴转移引起腹膜假黏液瘤是CRS 联合HIPEC 治疗的适应证。两者将CRS 明显消减肿瘤负荷和HIPEC 杀灭残余微癌灶的技术优势进行结合，尽可能消灭腹腔内的原发瘤和转移灶[13]。目前，临床研究已经积累了一定数量的循证医学证据表明该策略的有效性。本研究显示，经CRS+HIPEC治疗的阑尾黏液性肿瘤和其转移引起的腹膜假黏液瘤，使用规范的病理标准进行评估显得尤为重要。原发灶及腹膜病灶组织学分型对患者预后具有预测作用。

原发灶组织学分型是影响患者PFS 的一项重要因素，结果显示原发肿瘤组织学级别低的患者比高等级患者具有更长的PFS。如原发灶为低级别黏液性肿瘤的患者mPFS 未达到，高于高级别黏液性肿瘤（mPFS 为49.8 个月）和印戒细胞癌（mPFS 为18.9 个月）的患者。对于在其他医院进行首次治疗的患者，如果不能取得3 级及以上医院对原发病灶的组织分型诊断，均建议对外院切除的原发组织标本进行病理会诊，以减小诊断误差。本研究还发现，原发灶肿瘤分级与和腹膜病灶组织学分级并不相符，如65.2%阑尾低级别黏液性肿瘤伴有的腹膜病灶为低级别腹膜黏液性肿瘤，28.6%的原发灶为阑尾高级别黏液性肿瘤伴有的腹膜病灶为无细胞黏液蛋白，这与Villeneuve 等[14]研究结果相似。单分析结果仍表现为原发灶组织学级别恶性程度越高，腹膜组织学恶性肿瘤比例越大。腹膜组织学恶性程度随着原发灶组织学恶性程度的升高而升高。

腹膜转移灶组织学分型也对PFS 产生影响。其中为无细胞性黏蛋白组患者的预后最好，mPFS 未达到，高于低级别腹膜黏液性肿瘤（mPFS 为37.8 个月）和高级别腹膜黏液癌（mPFS 为19.5 个月）的患者。Enblad 等[15]曾报道腹膜病灶不含肿瘤上皮的患者的无复发生存率近100%，而低级别阑尾黏液性肿瘤或腺瘤中存在肿瘤上皮的患者生存率为84%。Huang等[16]研究报道了原发阑尾黏液性肿瘤伴无细胞黏液蛋白腹膜组织学类型的患者同样具有较好预后，5年总生存率达到95.2%。本研究结果与上述结果相似。而腹膜黏液癌的级别同样影响PFS。低级别腹膜黏液性肿瘤的患者中位PFS 为37.8 个月，显著长于印戒细胞癌患者的mPFS 的19.5 个月。结果与Winer 等[17]进行的研究报道的低级别腹膜黏液性肿瘤mPFS 为34.4 个月和印戒细胞癌的mPFS 为16.8 个月相近。

本研究表明，PCI 评分及CC 评分同样影响患者的PFS。如与PCI≤10 分的患者相比，20～30 分的危险比为10.38；与CC 评分与0 分相比，1 分和3 分的危险比分别为4.26 和14.74；提示腹膜病灶分布越广至PCI 评分越高，细胞减灭术的难度随之增高，减瘤彻底性越差至CC 评分越高，患者的PFS 越短，与Wagner 等[18]既往的报道结果相似。因此，在进行细胞歼灭术时，在保证安全的前提下，尽可能彻底减瘤。

由于国家肿瘤随访联网数据库的建设尚未完善，单一机构进行回顾性研究必然存在不足。如类似低发病率疾病的样本量偏小。其次是患者首诊首治时原发病灶组织学分型的规范存在一定困难，存在不同机构对病灶会诊结果与首诊机构组织学分型不相符等。在跨区域或者跨中心进行第2 次治疗过程中，存在无法借取首诊标本进行病理会诊的可能，同时也会给治疗后规范随访带来困难。仅通过密切联系患者，加强医患沟通，以保证随访顺利进行，防止随访中断。 对于经过CRS+HIPEC 治疗阑尾黏液性肿瘤及其引起的腹膜假黏液瘤，规范地进行原发病灶和腹膜病灶组织学分型对患者预后评估具有重要意义。虽然原发灶肿瘤分级与和腹膜病灶分级并不完全符合，但腹膜组织学恶性程度随着原发灶组织学恶性程度的升高而升高，呈正相关。且随着原发病灶和腹膜病灶恶性度的升高，患者生存时间越短，预后越差。相对于腹膜病灶的组织学分型，原发病灶的组织学分型与患者预后更密切，则是更好的预测指标。同时，患者预后与CRS 的CC评分和PCI 评分有关，随着PCI 评分和CC 评分的升高，腹膜病灶分布越广，细胞减灭术的彻底性越差，患者生存时间越短则预后越差。因此，在CRS+HIPEC治疗中，应规范地对阑尾黏液性肿瘤及其引起的腹膜假黏液瘤进行组织学分型，并力争尽可能减瘤彻底和规范地HIPEC 治疗，使患者获益。