普拉克索联合高通量血液透析在维持性血液透析不宁腿综合征患者中的临床疗效观察

张琴 李红艳 徐红芳 蔡忠林 徐月霞

不 宁 腿 综 合 征（restless legs syndrome，RLS）是一种运动障碍性疾病，也是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中最为常见的一种周围神经病变。临床主要表现为双侧下肢出现蚁走感、针刺感、瘙痒等难以忍受的不适感，夜间和静止状态时加重，通过强迫改变体位或者活动肢体可部分获得缓解。在MHD患者中，RLS的患病率明显高于普通人群[1-2]。同时因为RLS常发生于夜间，对MHD患者睡眠有明显影响，严重者可导致患者焦虑、抑郁。不仅如此，RLS还可能增加MHD患者心血管事件发生率和病死率，影响患者的生活质量和预后，近年来成为研究的热点[3-5]。

作为一种继发性RLS，MHD患者RLS的发病机制并不完全明确，目前有研究认为遗传、尿毒症毒素、铁代谢异常、多巴胺功能紊乱、炎症状态和氧化应激等因素与发病相关。因此，治疗方法也在不断研究和探索中，目前除了加强毒素的清除外，还包括局部按摩、运动训练及药物治疗。常见的药物治疗有多巴胺受体激动剂及多巴胺类似物、苯二氮卓类化合物、抗癫痫药物和静脉补铁等[5]。普拉克索作为一种多巴胺受体激动剂，在普通人群RLS中有较好的效果，但在MHD患者中的研究较少，特别是联合毒素清除（高通量血液透析）。本文通过观察普拉克索联合高通量血液透析对MHD患者RLS的临床疗效，为临床治疗和推广提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2019年12月于苏州市第九人民医院（原吴江区第一人民医院）肾内科接受MHD治疗的尿毒症RLS患者77例，所有患者均符合中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制订的RLS相关诊断标准。纳入标准：（1）MHD时间>12个月，病情稳定；（2）没有进行过其他针对RLS的治疗；（3）无普拉克索使用禁忌。排除标准：（1）有严重感染、肝功能不全或恶性肿瘤；（2）近期使用过免疫抑制剂、神经科药物或发生过心脑血管事件；（3）其他因素引起的RLS；（4）依从性差、哺乳期或妊娠期。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。将其随机分为试验组（37例）和对照组（40例）。试验组男22例，女15例；对照组男22例，女18例。两组性别、年龄、透析龄、血磷、血钙、甲状旁腺素、肌酐、尿素氮、β2-微球蛋白及血红蛋白等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

表1 （续）

1.2 方法

对照组：采用单纯高通量血液透析治疗。采用NIPRO 13H透析器，双反渗透析用水和碳酸氢盐透析液，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析3次/周，4 h/次。透析时做好抗凝处理，超滤量不超过干体重的5%。连续治疗12周。

试验组：在高通量血液透析的基础上加用普拉克索（生产厂家：德国勃林格殷格翰国际公司，国药准字H20140917，规格：0.25 mg），初始剂量为0.125 mg，每晚睡前2～3 h口服，根据症状改善情况和对药物耐受情况逐步调整剂量，剂量范围0.125～0.750 mg/d，连续治疗12周。

1.3 观察指标及评价标准

以治疗前为观察基点，12周治疗结束时为观察终点。比较两组治疗前后不宁腿严重程度（IRLSSG）评分，同时检测并比较两组血肌酐、尿素氮、钙磷代谢水平。比较两组匹兹堡睡眠质量指数评分（PSQI）和汉密尔顿焦虑量表评分（HAMA）。

IRLSSG评分：由10个问题组成，患者对过去1周的情况进行评估。每个问题回答分为0～4级，所反映的病情严重程度逐渐增加。

PSQI评分：对睡眠质量进行评价，分为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及白天功能障碍等7个因子，每个因子按0～3等级计分，得分越高表示睡眠质量越差。

HAMA评分：对焦虑严重程度进行评价，由14个反映焦虑状态的问题组成，主要涉及躯体性焦虑及精神性焦虑，每个问题分为0～4级，得分越高表示焦虑程度越重。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后IRLSSG评分比较

治疗前两组IRLSSG评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，试验组IRLSSG评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，对照组IRLSSG评分与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，试验组IRLSSG评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后IRLSSG评分比较 [分，（±s）]

表2 两组治疗前后IRLSSG评分比较 [分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值试验组（n=37） 20.0±4.9 13.4±3.2 6.782 0.000对照组（n=40） 19.2±4.7 17.2±4.5 1.940 0.056 t值 0.728 4.187 P值 0.469 0.000

2.2 两组治疗前后血钙、血磷水平比较

治疗前两组血钙、血磷水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组血钙、血磷水平均较治疗前降低，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后血钙、血磷水平比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组治疗前后血钙、血磷水平比较 [mmol/L，（±s）]

表3 两组治疗前后血钙、血磷水平比较 [mmol/L，（±s）]

*与本组治疗前比较，P>0.05。

组别 血钙 血磷治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组（n=37） 2.21±0.28 2.10±0.26* 1.59±0.60 1.50±0.60*对照组（n=40） 2.23±0.19 2.15±0.26* 1.50±0.47 1.44±0.47*t值 0.323 0.782 0.715 0.550 P值 0.748 0.437 0.477 0.584

2.3 两组治疗前后血清肌酐、尿素氮水平比较

治疗前两组血清肌酐、尿素氮水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组血清肌酐、尿素氮水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组治疗后血清肌酐较治疗前明显降低，两组血清尿素氮均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组治疗前后血清肌酐、尿素氮水平比较 （±s）

表4 两组治疗前后血清肌酐、尿素氮水平比较 （±s）

*与本组治疗前比较，P<0.05；#与本组治疗前比较，P>0.05。

治疗前 治疗后 治疗前 治疗后组别 肌酐（μ m o I/L） 尿素氮（m m o l/L）试验组（n=3 7） 7 9 7.7±2 9 8.3 6 6 2.3±2 6 1.3* 1 9.5±7.2 1 3.7±5.1*对照组（n=4 0） 7 5 8.8±2 5 6.5 7 2 9.4±2 4 9.7# 1 6.3±7.2 1 3.2±5.5*t值 0.6 1 5 1.1 5 1 1.9 5 0 0.3 9 5 P值 0.5 4 1 0.2 0 3 0.0 5 5 0.6 9 4

2.4 两组治疗前后PSQI、HAMA评分比较

治疗前，两组PSQI、HAMA评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组PSQI、HAMA评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，试验组PSQI、HAMA评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组治疗前后PSQI、HAMA评分比较 [分，（±s）]

表5 两组治疗前后PSQI、HAMA评分比较 [分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P<0.05。

治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组（n=37） 14.4±2.4 8.8±2.2* 14.5±4.6 11.5±3.9*对照组（n=40） 14.9±2.6 14.1±2.8 15.7±3.4 14.5±3.6 t值 1.010 9.117 1.263 3.512 P值 0.316 0.000 0.211 0.001组别 PSQI HAMA

3 讨论

RLS是MHD患者中一种极为常见的周围神经病变，发病率在6.6%～70%[1-2]。其不仅对睡眠有明显的影响，而且严重时可导致焦虑和抑郁，增加MHD患者心血管事件的发生率和病死率，从而影响生活质量和预后。目前，MHD患者RLS的发病机制尚不明确，遗传因素、中枢多巴胺系统功能障碍、铁代谢异常与发病可能有关。同时也有研究发现，糖尿病是MHD患者发生RLS的独立危险因素，因为糖尿病不仅可以引发周围神经病变，而且可以通过降低中脑和纹状体多巴胺水平，影响中枢儿茶酚胺系统，从而导致RLS[6-7]。

RLS的治疗分为非药物治疗和药物治疗。前者的治疗效果与酒精、烟草和咖啡因的摄入呈反比，和运动、血液透析的频率呈正比，还有研究发现，橄榄油按摩对于尿毒症伴RLS患者有短期疗效。后者则包括了维生素C、叶酸、铁元素及促红细胞生成素的补充。尽管RLS的确切病理生理机制还在探索中，但近年来多项临床试验已提示多巴胺的重要性，并证实了多巴胺替代治疗的有效性。普拉克索作为一种多巴胺受体激动剂，选择性激活多巴胺受体D2、D3，可以恢复RLS患者黑质-纹状体通路的神经传递。其不增加脑内多巴胺浓度，作用时间更长，不需要夜间重复给药，故逐步成为RLS患者的一线治疗方法[8]。

本研究通过对比治疗前后相关指标后发现，治疗后，对照组IRLSSG评分较治疗前有所降低，但治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，试验组IRLSSG评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，试验组IRLSSG评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），证实了普拉克索对MHD患者RLS的有效性，与欧阳楚君等[9]研究结果一致。而单纯高通量血液透析对于RLS患者是否有效还需要进一步研究。同时本研究还发现，治疗后，试验组PSQI、HAMA评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组PSQI、HAMA评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明普拉克索可以提高患者睡眠质量，改善焦虑情绪，从而有助于提高MHD患者生活质量，与文献[4，9-11]的研究结果相似。

综上所述，普拉克索联合高通量血液透析可改善MHD中RLS患者临床症状，改善睡眠质量及焦虑情绪，从而有效提高生活质量。但本研究样本量小，而且仅观察了短期疗效，长期疗效还有待进一步的研究。另外，对于普拉克索在MHD患者中的药物代谢目前还不明确，尽管本研究未出现一例因严重不良反应停药的情况，但有文献[12]有相关报道，因此，MHD患者如何安全用药值得进一步研究。