术前肺康复训练对肺癌患者术后肺炎的影响

肖国泽 陈厚赏 梁小云 汤国强 黄艺 阮世伟

肺癌是临床常见恶性肿瘤，也是导致肿瘤相关死亡的首要病因。根据国内统计数据，发病率分别居男性与女性恶性肿瘤的第一位和第三位，死亡占全国肿瘤死因的22.7%[1-2]。手术是治疗肺癌的首选方法，但是会直接造成肺部创伤，引起肺生理功能下降，导致术后肺炎、呼吸衰竭等并发症，影响患者术后早期生活质量及预后[3]。为解决这一问题，笔者所在医院近年于肺癌手术患者中开展了术前肺康复训练，在促进患者术后早期肺功能改善、防止肺部感染方面收效理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年1月-2020年5月笔者所在医院68例接受外科手术治疗的肺癌患者为研究对象，纳入标准：病理组织学证实TNM Ⅰ～Ⅱ期肺癌，外科手术治疗指征；肺功能正常或合并轻中度呼吸系统慢性病，包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等；一般状况良好，KPS≥60分，预计生存期6个月以上。排除标准：转移性肺癌；合并其他严重躯体疾病及器官功能障碍；肢体功能、认知功能、视听或语言功能存在异常，无法正常配合康复锻炼；术前明确肺部感染，或感染高危倾向，如白细胞计数减低、严重贫血、营养不良等；术前1周抗生素治疗及预防应用史；临床资料不全。将其随机分为两组，每组34例。试验组：男20例，女14例；年龄45～79岁，平均（60.86±11.25）岁；吸烟史22例；左侧病变18例，右侧病变16例；TNMⅠ期10例，Ⅱ期24例；电视辅助胸腔镜手术（VATS）27例，开胸手术7例；楔形切除8例，肺段切除9例，肺叶切除17例；合并呼吸系统慢性病7例。对照组：男21例，女13例；年龄44～76岁，平均（61.02±10.93）岁；吸烟史21例；左侧病变19例，右侧病变15例；TNM Ⅰ期12例，Ⅱ期22例；VATS 28例，开胸手术6例；楔形切除7例，肺段切除11例，肺叶切除16例；合并呼吸系统慢性病6例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组围术期予以患者常规临床干预，主要内容包括：（1）手术前准备。心理干预、营养支持、体位引流联合雾化吸入、改善呼吸功能、口腔卫生清洁；（2）术后予以合适体位，加强病情监测；予以吸氧，鼓励咳嗽，按需吸痰，视情况雾化吸入，保持呼吸道通畅；观察缺氧征象，手术部位疼痛严重者应用止痛剂，妥善固定胸带，根据病情及患者需要指导翻身；（3）鼓励患者早期下床活动，保持液体平衡，加强营养补充；维持胸腔引流通畅，定期换药，保持伤口敷料卫生干燥等。

试验组在对照组基础上加用术前肺康复训练，训练方案包括药物康复与物理康复两个部分，于术前3～5 d开始，具体内容与实施方法如下：（1）术前个体化予以患者盐酸氨溴索片口服，和/或乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入，积极祛痰。（2）术前予以患者支气管扩张剂、糖皮质激素或异丙托溴铵气雾剂吸入等，积极抗炎平喘。（3）指导腹式呼吸训练。患者立位、坐位或半卧位，双手分别置于前胸、腹两处，以鼻用力吸气至最大肺容量，再以口缓慢呼出，配合腹部起伏，深呼缓吸，注意放松辅助呼吸肌群，保持胸廓最小活动幅度。2次/d，10～15 min/次，约连续呼吸20～30次，初始训练时连续呼吸3～4次后休息，避免过度换气引起憋气、喘息和支气管痉挛。（4）指导缩唇呼吸训练。患者立位或坐位，闭口经鼻缓慢深呼吸至最大肺容量，略屏息后，嘴呈口哨样将气体缓慢经口呼出，呼吸时间比控制在1∶（2～3）为宜，缩唇大小与呼气流量以等高水平20 cm处蜡烛火焰倾斜但不熄灭为宜，2次/d，10～15 min/次。（5）指导有效咳嗽。患者取舒适坐位或卧位，先进行数次深呼吸，气末屏息1～2 s，身体前倾，用力咳嗽，将深部痰液引至咽喉处再咳出，期间配合扣背松动痰液，或以双手轻压两侧胸廓，固定减震，减少牵拉肺脏引起疼痛。（6）吹气球训练。选择容量为800～1 000 ml的气球，指导患者深吸一口气，含住气球缓慢吹气至气球目标大小，训练不要求快吹，而是强调尽量将肺内气体吹出，以根据作用力与反作用力结果，借助气球膨胀发挥鼓肺作用，促进肺内残留气体排出，改善气体交换。（7）采用激励式肺计量器辅助呼吸训练，装置设有600、900、1200 ml 3个刻度，根据对患者的评估，将指针调至目标刻度，患者坐位或立位，自然呼气后，含住肺量仪咬嘴吸气，移开咬嘴缓慢做缩唇呼气，流速维持浮标在目标范围为宜，缓慢深呼吸至最大限度，2次/d，15～20 min/次。（8）对于耐受的患者，指导全身训练和爬楼梯训练，期间辅以腹式深呼吸或缩唇呼吸调整节奏，2次/d，步行5层以上楼梯。不耐受者，视情况个体化指导散步、快走、原地蹲起等运动。

1.3 观察指标及评价标准

术后随访，评价两组咳嗽效力与肺功能，统计术后肺炎发生率。术后肺炎评价标准：患者术后7 d内出现咳嗽、咳痰、发热等症状，呼吸急促，肺湿啰音或伴呼吸音减弱，实验室检查白细胞计数正常或增高，或中性粒细胞偏高，血沉加快，胸片示肺部斑片影，磨玻璃影，深部痰液样本病原学培养阳性。

咳嗽效力分别于入院当天和术后48 h时进行评价，评价标准参照文献[2]，将患者咳嗽能力分别6级，分别记0～5分，具体如下：患者无法做出咳嗽动作为0分；咳嗽仅能气流呼出但无声音为1分；轻弱咳声为2分；咳音清楚但无力为3分；咳音清楚，咳嗽有力，但无法连续为4分；可连续3次及以上进行强有力的咳嗽为5分。肺功能指标于入院当天和手术后1个月时进行评价，采用意大利MIR公司肺功能仪，测定指标包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FEV1）、呼气流量峰值（PEF）、第1秒用力肺活量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC），每例患者每项指标各测定3次，取均值记录。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后肺功能指标比较

术前，两组肺功能指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组术后FVC、FEV1、PEF均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组术后FEV1/FVC比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组手术前后肺功能指标比较 （±s）

表1 两组手术前后肺功能指标比较 （±s）

时间 组别 FVC（L） FEV1（L） PEF（L/s） FEV1/FVC（%）术前 试验组（n=34） 3.08±0.69 2.36±0.54 6.16±1.33 76.62±4.19对照组（n=34） 3.11±0.72 2.38±0.51 6.20±1.37 76.53±4.21 t值 0.175 0.157 0.122 0.088 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05术后 试验组（n=34） 3.02±0.57 2.33±0.49 6.19±1.12 77.15±4.05对照组（n=34） 2.68±0.61 2.01±0.41 5.07±0.93 75.00±3.68 t值 3.352 2.920 4.486 1.012 P值 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05

2.2 两组手术前后咳嗽效能比较

两组术前咳嗽评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组术后咳嗽评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组手术前后咳嗽效能比较 [分，（±s）]

表2 两组手术前后咳嗽效能比较 [分，（±s）]

组别 术前 术后试验组（n=34） 4.07±0.51 3.72±0.39对照组（n=34） 4.11±0.56 2.63±0.41 t值 0.308 11.232 P值 >0.05 <0.05

2.3 两组术后肺炎发生率比较

试验组发生术后肺炎0例，发生率为0，对照组发生术后肺炎4例，发生率为11.76%，组间术后肺炎发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.250，P<0.05）。

3 讨论

大量临床研究已经证实，肺癌手术后肺有效容积减少会引起呼吸功能与肺通气功能下降，增加术后呼吸系统并发症风险[4]；术中单肺通气会引起肺泡氧分压降低，造成肺泡组织通气血流失衡，引起肺损伤[5]。另外，癌肿本身、手术应激、麻醉等因素，也会削弱患者身体功能，引起肺通气障碍与呼吸困难，增加并发症风险，降低生存质量[6]。因此，有效促进肺癌患者术后肺功能早期恢复，预防和减少术后肺部并发症是临床护理的关键和重点。

术前肺康复训练是根据病理生理学机制，针对性制定和实施肺功能锻炼计划，以帮助患者提高呼吸肌的肌力与耐力，促进胸腔运动，增强肺功能，改善通气功能，增加咳嗽机制效率，促进痰液排出，预防肺不张[7-8]。有研究指出，肺癌手术需要进入胸腔，通过开展术前肺康复训练，可以帮助患者提高心肺功能储备，为手术创造良好条件[9]。另有研究指出，肺癌术后肺部并发症发生率超过20%，其中以肺炎、肺不张常见，重者可引起患者死亡[10]。而术前肺康复训练，可以帮助提高肺顺应性，增加患者建立正确呼吸模式，提高术后耐受性，从而加速术后康复，改善远期生活质量[11]。本次临床研究结果显示，试验组术后FVC、FEV1、PEF均优于对照组（P<0.05），术后咳嗽评分明显高于对照组（P<0.05）；试验组肺炎发生率为0，低于对照组的11.76%。说明术前肺康复训练可以有效改善肺癌患者术后咳嗽效能，促进肺功能恢复，这也是患者术后并发症发生率低的原因之一。文献[12]报道，肺癌手术患者术前肺康复训练后术后肺炎发生率（0）低于常规护理（20.0%），与本研究结论相符，肯定了术前肺康复训练应用的有效性与临床优势。

综上，术前肺康复训练可以有效改善肺癌患者术后咳嗽效能，促进肺功能恢复，对预防和减少术后肺炎的发生具有积极作用。