硬膜外程控间歇脉冲注入技术用于产妇分娩镇痛的临床价值研究

冯志咏，莫 飞，郑晓玲，刘 笛

［广州市花都区妇幼保健院（胡忠医院）麻醉科，广东广州 510800］

分娩过程中产生的剧烈疼痛会导致产妇的儿茶酚酞和内啡肽分泌增加，影响子宫收缩功能，导致动脉受压，引起胎盘血流量减少，影响子宫内的供血供氧，增加胎儿窘迫发生的风险[1]。硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）、连 续 硬 膜外输注（continuous epidural infusion，CEA）是目前较常用的分娩镇痛手段，这些镇痛方法镇痛效果尚可，但镇痛药用量较大，且对爆发痛的抑制效果不佳[2]。而硬膜外程控间歇脉冲注入（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）作 为 一 种 新 型镇痛模式逐渐受到临床医师的关注。既往研究证实了PIEB在降低器械助产率、降低宫缩痛发生率、提高产妇满意率等方面均有一定效果[3]。本研究将进一步观察PIEB联合PCEA对产妇和新生儿结局的影响，对PIEB联合PCEA和CEA联合PCEA用于分娩镇痛的效果进行比较，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月至12月在广州市花都区妇幼保健院（胡忠医院）生产的200例产妇作为研究对象，使用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各100例。观察组产妇年龄25～33岁，平均年龄（29.18±2.84）岁；孕周36～40周，平均孕周（38.82±1.15）周；体质量指数（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（24.29±2.87）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级62例，Ⅱ级38例。对照组产妇年龄25～35岁，平均年龄（29.52±3.15）岁；孕周35～42周，平均孕周（39.05±1.39）周；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（24.56±3.08）kg/m2；ASA分 级Ⅰ级57例，Ⅱ级43例。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究已获得广州市花都区妇幼保健院（胡忠医院）医学伦理委员会批准。产妇及其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。纳入标准：产妇均为初产，胎儿均为单胎、头位。排除标准：①产妇子宫收缩功能异常；②有镇痛禁忌证，如椎管内疾病、凝血功能异常、中枢神经系统病变、穿刺部位感染等；③对本研究使用药物过敏；④认知功能障碍；⑤心功能不全。

1.2 方法 产妇进入待产室后为其开放静脉通道，静脉注射0.9%氯化钠注射液500 mL（佛山双鹤药业有限责任公司，国药准字H20013094，规格：500 mL∶4.5 g），输注速度10 mL/（kg·h），监测产妇体征；取左卧位，在L2-3或L3-4间隙行硬膜外穿刺，向头侧3 cm置入硬膜外导管，经导管输注1.0%利多卡因（山东威智百科药业有限公司，国药准字H37 022962，规格：5 mL∶0.1 g）3 mL，观察3～5 min，产妇生命体征稳定并确定未误入血管或蛛网膜下腔后，注入0.0625%盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB Sweden，国药准字H20140764，规格：10 mL∶75 mg）和芬太尼（宜昌人福药业，国药准字号H42033076,规格：0.4 μg/mL）的8 mL混合液作为负荷剂量。两组均行硬膜外自控镇痛后，先测试温觉消失平面，待产妇温觉平面达T10后两组均连接电子镇痛泵（河南驼人医疗器械有限公司，型号：TR-1-100）。

对照组产妇联合CEA进行镇痛，连接电子镇痛泵后持续泵注药物，速度为6 mL/h，背景输入量为5 mL，自控及药量5 mL，锁定时间15 min，极限量100 mL。观察组产妇联合PIEB技术进行镇痛，连接电子输注泵后进行脉冲式注输，速度为6 mL/min，单次剂量7 mL，1次/h，自控药量为3 mL，锁定时间为30 min。胎儿娩出后2 h停药，移除导管。

1.3 观察指标 ①镇痛相关指标：记录两组产妇镇痛时间、镇痛到爆发痛发生时间（爆发痛为产妇进行无痛分娩时，需医生干预、在硬膜外腔注射镇痛药物可控的疼痛）、自控镇痛次数、舒芬太尼和罗哌卡因用量；②产妇分娩及新生儿出生情况：记录两组产妇催产素使用情况、产程时间、分娩方式，新生儿出生体质量及新生儿阿氏（apgar）评分；③观察并记录两组产妇不良反应发生情况，不良反应包括瘙痒、恶心呕吐、镇痛不全或偏侧阻滞等，不良反应发生率=不良反应例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 选用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验或χ2校正。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇镇痛相关指标比较 与对照组产妇相比，观察组产妇镇痛时间和镇痛到爆发痛发生时间较长，自控镇痛次数较少，芬太尼和罗哌卡因用量较少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组产妇分娩及新生儿出生情况比较 与对照组产妇相比，观察组产妇第一产程时间较长，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组产妇使用催产素情况、第二和第三产程时间、分娩方式、新生儿出生体质量、apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组产妇镇痛相关指标比较（±s）

表1 两组产妇镇痛相关指标比较（±s）

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表2 两组产妇分娩及新生儿出生情况比较

2.3 两组产妇不良反应发生情况比较 两组产妇不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

分娩过程中由于子宫收缩，子宫颈和子宫下段扩张，胎儿及其附属物会对骨盆组织和阴部形成牵拉和压迫，产妇会感受到剧烈疼痛，如果疼痛过于强烈，可能导致产妇免疫功能和内分泌紊乱，引起产后抑郁等[4]。因此临床常用椎管内镇痛技术减轻产妇分娩过程中的痛苦，缓解其恐惧心理以确保分娩顺利进行[5]。PIEB和CEA是目前应用较多的分娩镇痛技术，本研究对这两种方法分别联合PCEA的镇痛效果进行了观察比较。

研究结果显示，与对照组相产妇比，观察组产妇镇痛时间和镇痛到爆发痛发生时间较长，自控镇痛次数较少，芬太尼和罗哌卡因用量较少，提示PIEB镇痛效果较好，可减少镇痛药用量，抑制爆发痛，进而提高镇痛效率。与传统单次注射或持续泵注不同，PIEB通过设置参数，脉冲间隔时间和脉冲剂量，由系统自动给药，在前次脉冲剂量镇痛效果消失前给予下一次给药，能够避免因给药滞后导致的镇痛空窗期[6]。此外，间歇式脉冲式给药有利于减少麻醉药用量，可使药物在硬膜外间隙的扩散更加均匀，能够保证较长的镇痛时间，缓解爆发痛、推迟爆发痛发生的时间[7-8]，因此PIEB在分娩中的镇痛持续性较强，随着产程时间的增加，其镇痛优势会更加明显。本研究结果与姚腊梅等[9]的研究结果相符。

本研究显示，与对照组产妇相比，观察组产妇第一产程时间较长，可能是PIEB镇痛效果较好，镇痛起效快，这可能与抑制内源性催产素的分泌有关，进而可能对子宫收缩能力造成了一定影响，从而延长了产程[10]。此外，两组不良反应总发生率无明显差异，提示PIEB不会增加不良反应，安全性较高。

综上，PIEB联合PCEA用于分娩镇痛具有较好的效果，安全性良好，但可能会延长产程，产科应用时需进一步调整PIEB设置参数，在不影响镇痛效果的情况下降低对产程的影响。

表3 两组产妇不良反应发生情况比较[例（%）]