脱细胞异种真皮对深Ⅱ度烧伤患者创面愈合及免疫功能的影响

陆锦明，魏 凯，周 强，陈钰欣，潘文兴

（1.肇庆市第一人民医院 烧伤整形外科，广东 肇庆，526040；2.陆军第八十二集团军医院烧伤整形科，广东 肇庆，071000）

烧伤是常见的外伤之一，主要致病原因包括高温、电力、化学物质等，烧伤的分类方法较为多样，目前多依据烧伤程度的不同将其分为三个程度四个等级，即三度四分法，其中Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤未累及真皮层，痊愈后多不遗留疤痕，而深Ⅱ度以上的烧伤累及真皮层，易遗留疤痕[1-2]。烧伤科患者通常伴有体液丢失过多、休克等，患者的自理能力严重下降，同时对于烧伤患者尤其是大面积深度烧伤患者而言，创面感染的风险也随之增加[3-4]。脱细胞异种真皮取材于新鲜异种皮肤，通过将原皮肤内的具有免疫原性的细胞及其他成分去除，同时其还不容易被降解，能够促进烧伤部位的表皮细胞的增生、分化，因此被广泛应用于深Ⅱ度烧伤患者的治疗中[5]。本研究旨在分析脱细胞异种真皮对于深Ⅱ度烧伤患者的治疗效果，并尝试探究其对烧伤患者免疫功能的影响，凸显脱细胞异种真皮在烧伤治疗中的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1月至2021年5月收治的深Ⅱ度烧伤患者作为研究对象，依据其治疗方法的不同分为研究组（n=314）和对照组（n=186）。对照组患者中男性患者103例，女性患者83例，年龄范围3-73岁，平均年龄（35.20±5.10）；研究组患者中男性患者173例，女性患者141例，年龄范围40-72岁，平均年龄（34.50±5.80）。研究组患者的烧伤面积平均为（45.36±2.37）%，对照组患者的烧伤面积平均为（48.71±3.84）%；两组患者的烧伤部位多为大腿、臀部、腰背部。

1.2 纳入标准与排除标准

本次研究所纳入患者均需符合以下几项中的任意一项：①所有患者均采用三度四分法进行判断为深Ⅱ度烧伤患者；②患者的烧伤面积不高于60%；③所有患者的基本体质情况良好，无免疫系统疾病。满足以下几项中任意一项者需排除：①不满足上述纳入标准的患者；②存在严重的心血管系统疾病者；③在本次治疗前有使用过激素类药物的患者。

1.3 方 法

两组患者入院以后均进行补液、抗感染等针对烧伤患者的治疗。对照组患者创面处理如下：入院后行创面清创，去除坏死表皮，创面予银离子烧烫伤贴覆盖，外加8-12层烧伤纱包扎固定，每2天换药1次。

研究组患者进行标准的清创操作，在烧伤部位皮肤结痂后进行削痂处理，采用脱细胞异种真皮 (由江苏省优创生物医学科技有限公司提供)将创面覆盖，用油纱布将脱细胞异种真皮种植部位进行包扎、固定，此后每间隔24h对创面进行重新固定，主要观察脱细胞异种真皮存活情况，同时对于创面边缘多出的脱细胞异种真皮进行修剪。

两组患者除创面处理方法不同以外，其余补液、抗感染、辅助用药等均相同。同时注意补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时给予静脉营养。

1.4 评价指标

比较两组患者的愈合时间、发热例数、抗生素使用时间和换药次数。愈合时间是指患者从入院开始到伤口结痂脱落的时间；发热例数是指在患者住院期间体温超过37.8℃的患者例数，发热例数比率=（发热例数÷该组总病例数）×100%；抗生素使用时间是指患者自入院开始至出院开始应用抗生素类药物的时间天数；换药次数是指患者自入院开始至出院接受换药的次数。

比较两组患者在伤后第1、3、7、10天4个不同时间点外周血中淋巴细胞计数、免疫球蛋白及补体水平的变化。外周血中淋巴细胞即T淋巴细胞，检测方法如下：采用反相抽吸法加20μL三色荧光抗体入Tru-Count管，再加50μL充分混匀的全血，室温避光孵育20min；再加450μL 1X 溶血素入管孵育10min，溶去红细胞；将标本放入FACS Calibur 流式细胞分析仪进行测定，每次获取10000个细胞，由 MultiSET软件进行自动分析，统计结果。免疫球蛋白及补体水平采用Western印迹检测蛋白，血液标本离心后取上清液进行检测，Bradford法对上清液进行蛋白定量处理，取上清液0.05ml与0.1mlSDS混匀后再加入4倍体积的PBS溶液，加热至沸腾变性；将变性蛋白进行凝胶电泳处理后用5%脱脂奶粉封闭转好的PVDF膜1h，加入已孵育好的一抗，过夜，洗膜，加入二抗后孵育120min，显影，最后用Quantity One4.6.2软件分析目的条带的灰度值。以目的蛋白条带灰度值与相应的GAPDH条带灰度值的比值，作为目的蛋白的相对量，用于统计学分析。将每小组3个样本的对应结果计算后，取平均值。

1.5 统计学方法

本次研究所有数据，均采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用频数和率表示，组间比较采用χ2检验。检验标准a=0.05，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者愈合时间、发热例数比率、抗生素使用时间和换药次数比较

研究组患者的愈合时间、发热例数比率、抗生素使用时间和换药次数均要低于对照组患者（P＜0.05）。详细比较见下表1：

表1 两组患者愈合时间、抗生素使用时间和换药次数比较

2.2 两组患者的外周血中淋巴细胞计数、免疫球蛋白及补体水平比较

两组患者的外周血中淋巴细胞计数、免疫球蛋白及补体水平在伤后第1天均降低，而至第3天开始研究组患者的外周血中淋巴细胞计数、免疫球蛋白及补体水平开始高于对照组患者（P＜0.05），第7天已恢复正常，而对照组患者第7、10天的外周血中淋巴细胞计数、免疫球蛋白及补体水平仍明显低于研究组（P＜0.05）。详细比较见下表2、3、4：

3 讨 论

烧伤是常见的外伤之一，主要致病原因包括高温、电力、化学物质等，烧伤的分类方法较为多样，目前多为三度四分法，其中Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤未累及真皮层，痊愈后多不遗留疤痕，而深Ⅱ度以上的烧伤累及真皮层，易遗留疤痕[6-8]。烧伤创面的感染是引起烧伤后机体免疫功能紊乱的病理基础，烧伤发生后为了将坏死组织进行清除一系列炎症细胞因子被释放而到达损伤部位，这些炎症细胞因子会激活补体及单核巨噬细胞，从而在烧伤部位引发炎症风暴，甚至引发全身多器官炎症反应[9]。同时，机体在应对炎症反应时为了减轻炎症反应，会分泌β-内啡肽等物质降低特异性炎症细胞增生及分泌，从而达到促炎与抑炎因素的平衡，但是对于机体整体而言，其对抗外界感染的能力下降即通常所说的免疫力下降、免疫抑制，因此更容易发生各种感染[10-12]。大部分烧伤后死亡的患者均是由于此机制而发生病情恶化的，如何尽快防止患者免疫功能紊乱，提高烧伤尤其是深Ⅱ度烧伤患者的临床治疗效果及治愈率，是亟待解决的问题。

尽管脱细胞异种真皮的大量临床应用仅10年左右，但其最早开始于20世纪60年代，国外Wainwright和Livesey等最早开展脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）临床研究[13]。研究将脱细胞真皮基质作为自体皮片移植的载体，将其移植于烧伤患者痂面切除后的植皮过程中，结果发现皮片移植的成活率较高同时术后的感染率下降，而经过病理组织学研究发现脱细胞真皮基质在移植后的半个月内创面并没有发现炎症细胞的浸润，而即使在两个月后移植部位也没有出现淋巴细胞的增殖，因此他们推断出脱细胞真皮基质的免疫原性很弱，不会引起移植部位强烈的炎症免疫反应[14]。我国学者冯祥生在20世纪90年代通过对67例烧伤患者进行脱细胞异种真皮的覆盖治疗中发现，采用脱细胞异种真皮一次性覆盖后疗效显著，止痛效果好，能最大限度地挽救生态组织，避免创面的进一步加深，并可降低超高代谢、应激反应、炎症反应综合征和烧伤感染的威胁[15-17]。而还有学者在应用脱细胞异种真皮时，采用肝素对脱细胞异种真皮进行浸润处理，因为肝素具有的抗凝作用能够有效改善创面的微循环，并能够提高生长因子活性，这也符合深度烧伤患者创面血液淤滞导致组织低灌注的特点，采用肝素化处理后能够有效减轻创面部位的疼痛、减少换药次数、促进创面愈合[18-19]。此外，将其肝素化后能更好发挥低分子肝素的药理作用，改善创面间微循环，预防创面进行性加深。新生小牛皮肤胶原纤维束的三维结构与人体皮肤存在较大的相似性，通过适当浓度和时间的胰蛋白酶组合，可制备出较为理想的脱细胞异种真皮，为脱细胞异种真皮提供了新的研究方向。

表3 免疫球蛋白(mg/L)

表4 补体水平(mg/L)

在本次研究中，我们脱细胞异种真皮对深Ⅱ度烧伤患者进行创面的处理，并与聚维碘酮处理的创面进行对比，结果发现研究组患者的愈合时间、发热例数比率、抗生素使用时间和换药次数均要低于对照组患者（P＜0.05）；两组患者的外周血中淋巴细胞计数、免疫球蛋白及补体水平在伤后第1天均降低，而至第3天开始研究组患者的外周血中淋巴细胞计数、免疫球蛋白及补体水平开始高于对照组患者（P＜0.05），第7天已恢复正常，而对照组患者第7、10天的外周血中淋巴细胞计数、免疫球蛋白及补体水平仍明显低于研究组（P＜0.05）。

综上所述，采用脱细胞异种真皮对深Ⅱ度烧伤患者进行治疗，有利于患者的愈合，同时能够改善患者机体的免疫功能。