改良全盆底重建术对盆腔器官脱垂患者围手术期指标、尿动力学及盆底功能的影响

安 慧，张 馨，张红菊，赵淑华

盆腔中任何器官沿泌尿生殖裂孔下降均称为盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)[1]，治疗方法主要为非手术及手术方法，对于中重度患者，手术仍是最主要的治疗方式[2]。目前，在POP的临床治疗中主要侧重改良全盆底重建术，该手术的操作包括使用网片系统来改善原来不完整的中盆腔肌肉筋膜，进而改善盆底脏器位置偏移及功能不全[3]。然而改良全盆底重建术远期疗效缺乏大量临床验证。本研究就改良全盆底重建术对POP患者围手术期指标、尿动力学及盆底功能的影响进行分析，以期为临床治疗提供新的科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2016年5月—2019年10月诊治的中重度POP 93例为研究对象。纳入标准：均诊断为POP[3]；POP-Q分度[4]为Ⅲ度或Ⅳ度；纳入本研究前已接受相关治疗，但效果不佳者；满足手术适应证；无麻醉禁忌证；临床及随访资料完整者。排除标准：泌尿生殖系统急性感染期；神经源性膀胱；POP-Q分度为Ⅰ～Ⅱ度；无法耐受手术治疗或有子宫全切术史者；既往已接受相关盆底手术。按不同治疗方式分为观察组51例及对照组42例。2组产次、年龄、体质量指数(BMI)等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组给予传统阴式子宫切除术及阴道前后壁修补术：全麻，置入金属导尿管，依次挑开阴道切口、膀胱壁，将膀胱宫颈间隙进行隔断，提起膀胱并剪断两端的韧带，并反折腹膜。分离宫颈、阴道黏膜，将子宫直肠窝腹膜、子宫直肠窝打开。在腹部切口重点处做好牵拉标志，对子宫两侧的子宫主韧带、骶韧带、圆韧带及卵巢固有韧带进行切断和缝扎，最后取出子宫。随后对相关临床表征进行观察和记录，并对阴道前后壁进行修复。缝闭两侧阴道黏膜、同侧盆腔腹膜缘、阴道前壁黏膜、盆腹膜前后缘及阴道后壁，最后按照顺序关闭手术切口。

1.2.2观察组给予Gynemesh聚丙烯补片改良全盆底重建术：在膀胱上方2 cm处切开并分离阴道黏膜至坐骨棘，使膀胱宫颈韧带及两侧主韧带暴露在术野中。切开尿道外口两侧及下方，穿刺耻骨降支，网片剪裁成蝶形后由丝线从两侧闭孔牵出并固定。于阴道筋膜作一荷包缝合，将网片悬吊至阴道前壁并缝合。调整网片松紧度，缝合阴道壁和皮肤。

1.3观察指标

1.3.1手术一般情况：观察2组手术时间、术中出血量、住院时间。

1.3.2盆底肌力水平：2组均于术前及术后1年根据盆底肌肉持续时间、收缩强度、规定时间内完成收缩的次数检测肌力，检测工具为PHENIX USB 8通道多功能神经电生理定量诊断仿生治疗仪。

1.3.3尿动力学检查：2组均在术前及术后1个月进行尿动力学检查。嘱患者检查前排空膀胱，取截石位，将双腔测压管从尿道放入，进一步排空膀胱。向膀胱内灌注生理盐水(速度：50 ml/min)直至充盈，检测是否存在漏尿。患者排尿后，记录最大膀胱容积、最大尿流率、平均尿流率、最大尿道闭合压、最大逼尿肌压及腹压漏尿点压(ALPP)。

1.3.4盆底功能障碍标准化问卷调查：分别于手术前、手术后12个月对2组盆底功能进行评估，由患者独立完成。应用盆底功能障碍问卷-20(PFDI-20)[5]评估盆底功能障碍、排便及泌尿功能，得分越高表示功能障碍越明显；盆底疾病生活质量影响问卷-7(PFIQ-7)[6]评估患者生活质量及排尿、肠道功能情况，分值越高相关功能受影响越大；盆底器官脱垂/尿失禁及性功能调查问卷-12(PISQ-12)[7]评估患者性功能及性生活质量，分值越高功能越好。

1.3.5并发症及复发：观察2组术后尿潴留、尿失禁、性交痛及复发发生情况。

2 结果

2.1手术指标比较 与对照组比较，观察组术中出血量少，手术时间、术后住院时间短，术后残余尿量多(P<0.01)。见表1。

表1 2组POP手术指标比较

2.2盆底肌力水平比较 与术前比较，2组术后盆底肌电位、静态张力、动态张力、收缩力升高，且观察组高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 2组POP手术前后盆底肌力水平比较

2.3尿动力学指标比较 与术前比较，术后2组最大尿流率、平均尿流率及膀胱最大容积均升高，最大逼尿肌压、最大尿道闭合压降低，且观察组变化幅度较对照组显著(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组POP手术前后尿动力学指标比较

2.4PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12评分比较 与术前比较，2组术后PFIQ-7、PFDI-20评分降低，PISQ-12评分升高，且观察组变化幅度更显著(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组POP手术前后PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12评分比较分)

2.5并发症和术后复发情况 观察组术后发生并发症2例(3.92%)，其中性交痛和尿潴留各1例，无尿失禁和术后复发者；对照组术后发生并发症8例(19.05%)，其中性交痛4例，尿潴留和尿失禁各2例。观察组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.01)。观察组无术后复发者，对照组术后复发1例，给予相应处理后好转，未行二次手术治疗。

3 讨论

目前盆底功能障碍性疾病的发病率呈逐年上升趋势，POP的发病机制一直颇受临床关注，目前已知阴道分娩、先天缺陷或盆底肌肉退化薄弱、长期高腹压等都是POP的高危因素，且其中以盆底肌肉组织结构和功能障碍为主[8]，及时给予POP患者有效的临床治疗，进而改善其盆底功能及生活质量已成为临床共识。阴式子宫切除及阴道前后壁修补术在当前临床应用频率较高，虽然该术式对阴道壁黏膜进行了切除，有利于盆腔器官位置的上升，但其仍存在一些缺陷，如该术式并未对盆底组织缺陷进行修补，且术后阴道长度和宽度将会发生改变，给术后性生活带来一定的不良影响[9]。既往报道发现，重度POP患者经阴式子宫切除及阴道前后壁修补术治疗后效果欠佳，且性交痛、尿潴留、尿失禁等并发症发生率较高[10]。

Gynemesh聚丙烯补片改良全盆底重建术是在模拟Prolift全盆底重建的原理上改进而来的一种术式，结合既往研究发现该术式的优势包括多方面[3]：①手术过程中可对3个不同平面进行修复，具体为利用补片悬吊双侧的子宫主韧带与骶韧带、利用补片填补阴道膀胱间隙与直肠阴道间隙以及利用牵引线使补片的各个部位能够支撑在盆底，并对会阴体与肛提肌进行修整[11]；②能够将盆底组织进行整合，使盆底受力面积达到最大，进而促进手术后相关功能的恢复[12]；③进一步修复和加固了子宫中两条重要的韧带，最大程度降低了子宫由于后路悬吊而出现前倾的风险[13]；④患者在补片进入体内后并不会感觉到很强的异物感，并且由于手术应用的补片材质可塑性与张力性较好，组织相容性佳，抗感染能力强，不仅能够为薄弱的组织提供额外的支持力，还能够提高远期疗效[14]。本研究结果显示，与对照组比较，观察组手术时间及住院时间较短、术中出血量较少，盆底脏器解剖功能在手术后恢复情况更为显著。进一步佐证了改良全盆底重建术治疗在POP中的应用价值。

综上所述，改良全盆底重建术治疗可显著改善POP患者尿动力学、盆底功能及整体生活质量，安全性高、术后恢复快。