磁共振心肌延迟强化成像在陈旧性心肌梗死诊断中的应用

吕士英，刘立杰

陈旧性急性心肌梗死患者极易因长时间的心肌缺血引起心肌局限性或弥漫性纤维化，诱发心脏收缩或舒张功能障碍[1]，导致心律失常、慢性心力衰竭等，严重危及患者生命安全。心脏磁共振技术不仅可以早期发现患者心肌代谢与心肌灌注改变，还能观察到患者局部与整体心功能、微循环情况[2]。但临床多将其用于急性期或恢复期心肌梗死早期诊断，用于陈旧性心肌梗死的诊断是否也有同等价值尚未见较多报道[3]。本研究主要观察陈旧性心肌梗死患者心脏磁共振心肌延迟强化表现检出情况，分析心肌延迟强化成像对陈旧性心肌梗死的诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年6月—2019年10月在我院确诊并接受治疗的陈旧性心肌梗死98例为观察组；纳入同期在医院确诊并接受治疗的非陈旧性心肌梗死51例为对照组。纳入标准：急性心肌梗死均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中疾病诊断标准：持续胸痛超过30 min，经硝酸甘油治疗仍无缓解，心电图检查结果出现至少2个相邻导联ST段连续压低或抬高，心肌标志物升高(包括肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白)；陈旧性心肌梗死患者发病时间≥8周，非陈旧性心肌梗死患者发病时间<8周；病历资料完整；患者知情同意并签署同意书。排除标准：合并风湿免疫疾病的患者；入院时发现存在肌肉损伤或其他相关疾病的患者；其他心肌疾病，如先天性心肌病、风湿性心肌病；合并其他肝、肾等重要脏器功能不全者；合并脑血管疾病者。2组性别、年龄、体质量、基础疾病合并情况、纽约心脏病协会(NYHA)[5]心功能分级等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1心脏磁共振检查：应用Philips Achieva 3.0T磁共振设置平衡型快速稳态自由进动序列扫描，主要参数：①定位扫描：重复时间为3.1 ms，回波时间为1.4 ms，层厚为8 mm，层间距为2 mm，翻转角为45°，视野为35 cm×35 cm，矩阵为224×224，实施两腔心定位、四腔心定位与短轴位定位扫描。②T2WI序列：重复时间为1600 ms，回波时间为69.2 ms，视野为35 cm×35 cm，矩阵为224×224。③心脏电影成像：重复时间为3.5 ms，回波时间为1.6 ms，层厚为8 mm，层间距为2 mm，翻转角为45°，视野为35 cm×35 cm，矩阵为128×128。④心肌灌注：重复时间为2.5 ms，回波时间为1.2 ms，层厚为8 mm，层间距为2 mm，翻转角为20°，矩阵为128×128。使用12 ml钆双胺作为对比剂，经静脉留置管注入，同时注入0.9%氯化钠注射液20 ml，注射的速率为5 ml/s，注射结束后实施灌注扫描，展开左心室心底与中部短轴靶区成像。⑤延迟扫描：重复时间为6.7 ms，回波时间为3.1 ms，反转时间为400 ms，层厚为5 mm，层间距为1 mm，翻转角为15°，矩阵256×192。扫描结束即刻为患者注射钆双胺，速率2 ml/s，剂量为8 ml，并注射0.9%氯化钠注射液20 ml，延迟时间分别为20、30 min。⑥图像处理：扫描结束后将所得图像传输至软件中，参照美国心脏协会心肌17段分析法诊断[6]。由2名有资深阅片经验的医师进行图像查阅处理与诊断，若遇分歧，可经协商达成一致，若无法达成一致，可邀请经验更为丰富的影像科医师进行阅片，并参考其阅片结果。记录左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)及左心室射血分数(LVEF)。勾画出心肌梗死区域心室轮廓，记录面积。

1.2.2心肌延迟强化成像对陈旧性心肌梗死诊断效能评估标准：绘制受试者工作特征(ROC)曲线，曲线下面积(AUC)≤0.5为无诊断价值，0.5～0.7为诊断效能低，0.7～0.9为诊断效能中等，>0.9为诊断效能高。

2 结果

2.1心肌延迟强化检出率 观察组与对照组心肌延迟强化检出率分别为76.53%(75/98)、17.65%(9/51)。观察组磁共振心肌延迟强化检出率高于对照组(P<0.01)。见图1。

图1 陈旧性心肌梗死患者磁共振心肌延迟强化影像A.心肌首过灌注，箭头为室间隔与心尖部灌注缺损；B.延迟20 min扫描，箭头为心内膜下条片状高信号亮区，判定为心肌延迟强化阳性

2.2诊断价值分析 心肌延迟强化征象诊断陈旧性心肌梗死的特异度、敏感度、准确率、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为：82.35%(42/51)、76.53%(75/98)、78.52%(117/149)、89.29%(75/84)、64.62%(42/65)、58.88%。将心肌延迟强化作为检验变量，陈旧性心肌梗死作为状态变量，绘制ROC曲线得到心肌延迟强化诊断陈旧性心肌梗死的AUC为0.770(95%CI：0.689,0.850)。见图2。

图2 磁共振心肌延迟强化诊断陈旧性心肌梗死ROC曲线

3 讨论

陈旧性心肌梗死患者既往多有急性心肌梗死病史，在医院就诊时，询问其病史可确切诊断，故明确病史是陈旧性心肌梗死的重要诊断标准[7]。

心电图检查一直被用于陈旧性心肌梗死的诊断，部分陈旧性心肌梗死患者在接受普通心电图检查时，会出现病理性Q波或其他异常的改变，这类患者在完善检查之后，可获得一定准确的诊断；但仍有一部分患者在接受心电图检查后未见明确的改变，也无较明确的病史，此时单一的心电图诊断效能较低[8]。针对这种经心电图检查未发现异常的陈旧性心肌梗死患者，结合心脏彩超检查可以发现部分患者存在心肌壁节段性搏动异常，但这种情况不只是心肌梗死特异性指征，故单独应用该征象判断患者是否为陈旧性心肌梗死有较高的漏诊率，诊断效能也不理想[9]。

磁共振是目前主要用于心功能检查的影像学技术，较其他影像学技术具有时间分辨率高、可以采集并准确区分心动周期内多个时相等优势，特别是对舒张与收缩末期的采集区分准确率高，是确保心脏容积测量结果准确性与可靠性的重要影像学手段[10]。沈比先等[11]研究结果显示，磁共振技术的使用可以有效评估冠心病患者的病情，并对各种主要并发症的发生风险也有一定预测价值。但常规的磁共振检查影像学表现特异性较差。3.0T磁共振检查仪较传统磁共振仪具有更高的空间与时间分辨率，且可重复性好，能够准确对心内外膜进行区分。心肌延迟强化是心脏疾病、心功能不全等患者预后不良及室性心律失常独立危险因素，已被证实可用于器质性心脏病早期诊断及危险分层[12-13]。本研究结果显示，观察组磁共振心肌延迟强化成像检出率更高，ROC曲线分析显示，磁共振心肌延迟强化成像诊断陈旧性心肌梗死的特异度、敏感度均>75%，且AUC>0.7，提示该影像学成像对陈旧性心肌梗死有较高的诊断价值。

综上所述，相比新发急性心肌梗死患者，陈旧性心肌梗死患者有明显的磁共振心肌延迟强化成像表现，对陈旧性心肌梗死有较高的诊断价值。