三种术式治疗精索静脉曲张对男性性功能的影响比较

万 滨 张 卓 邓新喜

江西省九江市第一人民医院泌尿外一科，江西九江 332000

精索静脉曲张在人群中较为高发，无论是儿童、青少年还是青春期以后男性，其均存在较高的发病率。在发病后，如患者不及时入院进行针对性治疗，有可能导致患者不育，或是其他生殖功能障碍情况。当前临床中主要以手术方案对此病进行针对性治疗，而在临床中包含的术式较多，不同的术式其实施成效也存在一定的差异[1]。因此，如何根据患者的病情实际情况、体质实际情况选择合理的术式完成治疗，改善患者预后是当前临床关注的重点问题之一[2]。基于此，本研究展开论证，将临床常用的开放腹膜后精索内静脉高位结扎术方法、腹腔镜下精索静脉高位结扎术方法、显微镜精索静脉结扎术作为探讨中心，以140 例精索静脉曲张患者作为研究对象，纳入三种术式进行分组比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月—2019年6月九江市第一人民医院收治的140 例精索静脉曲张患者作为研究对象，按照不同的手术方法分为开放手术组（37例）、腹腔镜手术组（70 例）与显微镜精索静脉结扎术（33例）。开放手术组中，年龄18～55 岁，平均（38.55±4.52）岁，病灶左侧33 例，右侧4 例。腹腔镜手术组中，年龄18～56 岁，平均（38.12±4.80）岁；病灶左侧55 例，右侧15 例。显微镜手术组中，年龄18～58岁，平均（38.68±4.91）岁；病灶左侧26 例，右侧7 例。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。纳入标准：①患者符合精索静脉曲临床诊断标准[3]，且存在勃起障碍；②年龄18～60 岁，有性生活史；③符合手术指证，临床资料完整。排除标准：①不符合精索静脉曲张诊断标准，非原发性精索静脉曲张；②存在不符合手术指征的其他疾病；③神经功能、语言功能障碍，凝血功能障碍。

1.2 方法

开放手术组采用开放腹膜后精索内静脉高位结扎术方法：将患者体位调整为平卧，麻醉方式为腰麻，作斜切口于右下腹，长度4～5 cm，沿纤维方向将腹外斜肌腱膜切开，分离腹内斜肌、横肌，将腹横切膜切开，定位精索静脉位置，充分游离扩张静脉，将两端结扎，中间剪断，再将两断线结扎，止血，逐层缝合切口，术毕。

腹腔镜手术组采用腹腔镜下精索静脉高位结扎术方：脐下切口，长度1 cm 左右，置入气腹针，建立二氧化碳气腹，拔出气腹针，将Trocar 置入，对精索血管及输精管位置进行定位后，剪开精索血管表面侧腹膜，将精索静脉分离，远近端结扎。

显微镜手术组采用显微镜精索静脉结扎术方法：作切口于腹股沟处环口下方1 cm，长度1 cm，从皮肤及患侧下层切口分离一段精索，“L”型拉出后固定，通过显微镜进行观察，将筋膜打开，充分排出阴囊静脉丛中积血后，将看到的精索内静脉结扎，逐层关闭切口。

1.3 观察指标及评价标准

观察不同手术方式下患者的手术前后男性性功能国际勃起功能指数问卷表-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）评分变化情况，术后并发症发生指标以及外周血激素水平变化情况。①IIEF-5 是国际上评估男性勃起功能障碍最有效的调查问卷[4]，要根据患者过去6 个月的性生活实际情况进行调查（术后随访IIEF-5 主要根据手术后的性生活实际情况）。IIEF-5 评分5～7 分为重度勃起功能障碍，8～11 分为中度勃起功能障碍，12～21 分为轻度勃起功能障碍。信度系数Cronbach′s α=0.657，共发放调查问卷140 份，回收140 份，回收率100.00%。②统计患者的术后并发症发生情况。③测定患者术前与术后6 个月外周血激素水平，包括泌乳素、卵泡刺激素以及黄体生成素水平，使用放射免疫分析法进行测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术前后IIEF-5 评分的比较

三组患者术前的IIEF-5 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，三组的IIEF-5 评分均分均高于治疗前，且显微镜手术组的IIEF-5评分高于开放手术组与腹腔镜手术组，腹腔镜手术组的IIEF-5评分高于开放手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组患者手术前后IIEF-5 评分的比较

2.2 三组患者的术后不良反应总发生率比较

显微镜手术组的术后不良反应总发生率低于开放手术组和腹腔镜手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），开放手术组与腹腔镜手术组的术后不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组患者的术后不良反应总发生率比较[n（%）]

2.3 三组患者手术前后的外周血激素水平比较

术前三组患者的外周血激素泌乳素、卵泡刺激素及黄体生成素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，显微镜手术组的外周血激素泌乳素、卵泡刺激素及黄体生成素均低于开放手术组和腹腔镜手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 三组患者手术前后的外周血激素水平比较（±s）

表3 三组患者手术前后的外周血激素水平比较（±s）

组别泌乳素（mU/L）术前（分）术后6 个月（分）t 值P 值卵泡刺激素（mU/ml）术前（分）术后6 个月（分）t 值P 值黄体生成素（mU/ml）术前（分）术后6 个月（分）t 值P 值开放手术组（n=37）腹腔镜手术组（n=70）显微镜手术组（n=33）15.785 25.506 22.405 453.55±25.32 455.04±25.33 453.96±25.17 0.289 0.068 0.202 0.773 0.946 0.840 375.21±16.44 364.54±15.48 342.91±13.31 3.319 8.967 6.937 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 19.540 22.407 21.488 0.001 0.001 0.001 7.535 13.896 16.405 0.001 0.001 0.001 t 开放手术组和腹腔镜手术组比较值t 开放手术组和显微镜手术组比较值t 腹腔镜手术组和显微镜手术组比较值P 开放手术组和腹腔镜手术组比较值P 开放手术组和显微镜手术组比较值P 腹腔镜手术组和显微镜手术组比较值8.71±0.86 8.63±0.84 8.69±0.85 0.041 0.007 0.337 0.968 0.994 0.737 6.06±0.54 5.97±0.53 5.16±0.41 0.886 8.174 7.747 0.378 0.001 0.001 4.65±0.47 4.68±0.45 4.70±0.50 0.323 0.431 0.197 0.747 0.668 0.844 3.96±0.44 3.68±0.40 3.02±0.31 3.326 10.215 8.361 0.001 0.001 0.001

3 讨论

精索静脉曲张是泌尿男性科的常见疾病，在儿童、青少年以及青春期后男性中均存在较高的发病率。但精索静脉曲张发生后，不仅使患者感到会阴部的不适，还可能影响患者的生殖功能，因此对该病的治疗需引起重视[5-7]。有研究指出，机体精索静脉承担着调节睾丸间质细胞功能的作用[8-10]。因此，常规的开放式手术对机体造成的创伤需引起临床的重视，在尽可能的条件下，减少传统开放式手术的使用。随着当前人们健康意识的不断增强，如何安全、高效地进行精索静脉曲张的治疗，成为了临床关注的重点[11]。本研究提出了三种治疗术式，围绕该三种术式的临床功能展开了分析。

此外，显微镜下精索静脉结扎术能够通过对淋巴管的定位，在操作中尽量降低睾丸鞘膜积液的发生率，该术式无需经过腹腔，无需建立气腹，因此具有安全性高、并发症少的优势[12-14]。通过显微镜下的精索内静脉结扎手术可以改善患者的精液质量，提高精子总数和活动能力，并逆转精子DNA 损伤，且可以最大限度地保护睾丸动脉，神经和淋巴管等，恢复Leydig 细胞的功能。本次研究结果显示，显微镜手术组的IIEF-5 评分高于开放手术组与腹腔镜手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；显微镜手术组术后的不良反总应发生率低于开放手术组与腹腔镜手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；显微镜手术组的外周血激素泌乳素、卵泡刺激素及黄体生成素均低于开放手术组与腹腔镜手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示显微镜下精索静脉结扎术具有手术视野清晰的优势，能够对输精管、静脉、动脉、淋巴管进行充分暴露观察，并且在后续的止血操作中也能够更加彻底[15-17]。李嘉睿等[18-19]研究显示，利用随机对照试验，分别以显微镜、腹腔镜两种手术方式治疗精索静脉曲张的患者，结果显示，显微镜组手术时间长于腹腔镜组，住院时间短于腹腔镜组（P<0.05）；术后6 个月显微镜组精子活力高于腹腔镜组，精子密度高于腹腔镜组（P<0.05）；显微镜组术后并发症发生率低于腹腔镜组，术后复发率低于腹腔镜组（P<0.05），提示显微镜精索静脉结扎术具有临床优势。

综上所述，在临床精索静脉曲张患者的治疗中，显微镜精索静脉结扎术具有有效性强，安全性高的优势，对于改善男性性功能效果确切，可行性价值高。