高血压患者认知功能障碍危险因素的meta分析

邹连玉 郑丽维 ▲ 范维英 陈 舜 刘伟华

1.福建中医药大学护理学院，福建福州 350122；2.福建中医药大学中医学院，福建福州 350122；3.复旦大学附属中山医院厦门医院急诊科，福建厦门 361015

认知功能障碍（cognitive impairment，CI）是指各种原因导致的认知功能减退，涵盖轻度CI 到痴呆各个阶段，其中轻度CI 可进一步恶化为痴呆[1]。据统计，2015年全球已有5000 万痴呆患者，预计到2050年将增至1.52 亿，严重影响患者生活质量，带来沉重的家庭和社会负担[2]。2019年《降低认知衰退和痴呆风险》指南已明确提出，要加强干预CI 的可改变因素以降低发生风险[3]。而高血压是其重要的可干预因素之一，与长期血压升高，导致动脉粥样硬化、血脑屏障紊乱等脑血管结构与功能异常有关[1]，若能积极治疗，可有效降低痴呆发生率[4]。因此，早期识别高血压患者CI的危险因素，对降低CI 发生率、减轻疾病负担具有积极作用。近年来，有关高血压患者CI 危险因素的研究逐渐增多，但各研究间的危险因素及结果不尽一致。因此本研究采用meta 明确分析高血压患者CI 的危险因素，以期为预防及管理高血压患者CI 提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型：队列研究、病例对照研究和横断面研究；②研究对象：明确诊断的成年高血压患者； ③暴露因素：≥3 项临床报告与高血压CI 相关的因素；④结局指标：应用简易智力状态检查量表（simple mental state examination scale，MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）确诊为CI。

排除标准：①重复发表或综述、会议等类型文献；②无法获取全文或原始数据；③低质量文献；④特殊人群，如妊娠高血压。

1.2 检索策略

检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、维普、万方和中国生物医学文献数据库。检索时间为建库至2020年5月。

中文检索词：“高血压”“原发性高血压”“高血压病”“慢性高血压”“认知功能障碍”“认知障碍”“认知功能”“危险因素”“影响因素”“相关因素”。

英文检索词：“Hypertension”“Essential Hypertension”“Blood Pressure*”“High Blood Pressure*”“Hypertension Disease*”“Hypertensive”“Cognitive Dysfunction*”“Cognitive Disorder*”“Cognitive Decline*”“Cognitive Impairment*”“Cognitive Deficit*”“Cognitive Defect*”“Risk Factor*”“Influence Factor*”“Related Factor*”“Association Factor*”“Dangerous Factor*”（“*”为截词符）。

1.3 文献筛选、资料提取、质量评价

筛选文献时，先阅读题目和摘要排除不相关文献，再逐篇阅读全文，确定最终纳入的文献。资料提取内容为文献基本信息、研究地点、研究类型、研究性质、样本量、CI 评估工具、危险因素。文献质量评价时，队列研究和病例对照研究参照纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa scale，NOS），横断面研究参照美国卫生保健质量与研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的横断面研究评价标准[5]。

以上均由2 名研究者独立进行，若有分歧将通过双方讨论或咨询第三名研究者。

1.4 统计学方法

运用RevMan 5.3 软件进行meta 分析，二分类变量用比值比（OR）及95%可信区间（CI）表示。异质性采用χ2检验。若P≥0.1，I2≤50%，采用固定效应模型；若P<0.1，I2＞50%，先分析异质性来源，若无法消除异质性则采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

共获得4353 篇文献，经重重筛选后最终纳入25篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

纳入25 个研究[6-30]，共6075 例患者，研究的基本特征与方法学质量评价结果见表1。

表1 纳入研究的基本特征与质量评价

2.3 meta 分析结果

2.3.1 高龄 共15 个研究[6，8，11-12，14-16，21，23-28，30]（n=2857）报道了患者高龄与CI的关系，各研究间有统计学异质性（I2=80%，P<0.000 01），随机效应模型meta 分析结果显示，高龄是高血压患者CI 的危险因素[OR=1.11，95%CI（1.07，1.16），P<0.000 01]（图2）。

图2 高龄与高血压患者CI 关系的森林图

2.3.2 低文化程度 共6 个研究[7，9-10，17，24-25]（n=924）报道了患者低文化程度与CI 的关系，各研究间有统计学异质性（I2=86%，P<0.000 01），随机效应模型meta 分析结果显示，低文化程度是高血压患者CI 的危险因素[OR=4.44，95%CI（2.21，8.93），P<0.0001]（图3）。

图3 低文化程度与高血压患者CI 关系的森林图

2.3.3 高收缩压 共4 个研究[10，12-13，30]（n=561）报道了患者高收缩压与CI 的关系，各研究间有统计学异质性（I2=74%，P=0.009），敏感性分析发现，朱朝江等[13]研究是异质性的来源，去除该研究后，固定效应模型meta分析结果显示，高收缩压是高血压患者CI 的危险因素[OR=1.37，95%CI（1.18，1.59），P<0.0001]（图4）。

图4 高收缩压与高血压患者CI 关系的森林图

2.3.4 高ACR 共3 个研究[6，11，23]（n=726）报道了患者高ACR 与CI 的关系，各研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.76），固定效应模型meta 分析结果显示，高ACR是高血压患者CI 的危险因素[OR=1.18，95%CI（1.08，1.28），P=0.0003]（图5）。

图5 高ACR 与高血压患者CI 关系的森林图

2.3.5 高同型半胱氨酸 共3 个研究[14，19，20]（n=495）报道了患者高同型半胱氨酸与CI 的关系，各研究间有统计学异质性（I2=83%，P=0.003），敏感性分析发现，傅卫红等[20]研究异质性较大，去除该研究后，固定效应模型meta 分析结果显示，高同型半胱氨酸是高血压患者CI 的危险因素[OR=1.65，95%CI（1.27，2.14），P=0.0002]（图6）。

图6 高同型半胱氨酸与高血压患者CI 关系的森林图

2.3.6 脑血管病史 共7 个研究[10，18，22-23，25-26，29]（n=2899）报道了患者脑血管病史与CI 的关系，各研究间有统计学异质性（I2=85%，P<0.000 01），随机效应模型meta分析结果显示，脑血管病史是高血压患者CI 的危险因素[OR=2.26，95%CI（1.58，3.24），P<0.000 01]（图7）。

图7 脑血管病史与高血压患者CI 关系的森林图

2.3.7 高胰岛素抵抗指数 共4 个研究[7，22，24，25]（n=844）报道了患者胰岛素抵抗指数与CI 的关系，各研究间有统计学异质性（I2=99%，P<0.000 01），敏感性分析发现，邵彩慧等[22]研究异质性较大，去除该研究后，随机效应模型meta 分析结果显示，高胰岛素抵抗指数不是高血压患者CI 的危险因素[OR=1.57，95%CI（0.92，2.67），P=0.10]（图8）。

图8 高胰岛素抵抗指数与高血压患者CI 关系的森林图

3 讨论

本研究结果显示，高龄、低文化程度是增加高血压患者CI 风险的一般因素。随着年龄的增长，脑自身调节、细胞新陈代谢及血脑屏障功能逐渐退化，自主生理功能也不断减退，这些都是容易发生CI 的基础。而文化程度低可增加CI 发生风险可能与认知储备有关，文化程度越低中枢神经系统活动越弱，认知储备不足，这与袁琳丽等[31]研究一致。

在疾病因素中，高收缩压、高ACR、高同型半胱氨酸和脑血管病史是高血压患者CI 的重要危险因素。丁雯等[32]研究表明，高血压患者收缩压越高，CI 发生风险越大，本研究结论与之一致。但有研究发现，过度降低老年高血压患者的收缩压，可能会导致脑组织血流灌注量减少而加重CI[33]。因此，如何控制老年高血压患者的收缩压水平以更好地保护大脑认知尚存在争议。其次，高同型半胱氨酸也是高血压CI 的危险因素，Towfighi 等[34]研究发现，高同型半胱氨酸与高血压存在明显的协同作用，两者可共同加速CI 的发展。但最终只纳入2 篇文献进行分析，未来需开展更多研究进一步验证。Deckers 等[35]研究表明，肾脏功能受损可导致认知功能下降。本研究meta 分析结果也证实这一点，可能与大脑和肾脏具有相似的低血管阻力系统和小血管组织病理学表现有关。另外，存在脑血管病史的患者，脑血流自主调节能力降低，血脑屏障完整性受损，最终也可使认知能力下降[1]。本研究结果提示，医务人员在高血压防控重任中不能只是单纯降压，还需从预防角度出发，防止心、脑、肾等靶器官损伤，整体提高患者的生活质量。

本研究局限性：①纳入文献主要是横断面研究，且整体质量中等，可能会对结果造成一定影响；②本研究只纳入公开发表的中英文文献，可能存在发表偏倚；③本研究还发现血压病程、脉压等多种危险因素，但因文献数量不足未进行分析。

综上所述，本研究显示高龄、低文化程度、高收缩压、高ACR、高同型半胱氨酸、脑血管病史是高血压患者CI 的危险因素，但由于纳入文献的质量与数量限制，该结论尚需更多高质量研究进一步验证。