改良子宫背带式缝合术+双侧子宫动脉上行支结扎术在剖宫产分娩难治性产后出血中的应用

张 慧

鹿邑真源医院妇产科，河南 周口 477200

剖宫产产妇发生难治性产后出血（IPH），约70%以上是由于宫缩乏力引起，产妇在胎儿娩出后发生大量出血（1 h内出血量＞1 500 ml），采取子宫按摩、宫缩剂等常规止血方法已无法对剖宫产分娩IPH产妇产生理想效果，反而增加临床子宫切除风险，严重影响产妇身心健康［1-2］。在保留患者子宫基础上，如何选择手术方案进行有效止血，是临床亟待解决的问题。研究发现，单纯双侧子宫动脉上行支结扎术难以有效解决IPH，需增加有效缝合方式提高整体效果［3］。本研究在双侧子宫动脉上行支结扎术基础上联合改良子宫背带式缝合术，探讨其在剖宫产分娩IPH产妇中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年2月—2020年4月鹿邑真源医院剖宫产分娩IPH产妇84例，依据止血方法不同分两组。研究组43例，年龄22～38岁，平均年龄（29.98±3.95）岁；初产妇17例，经产妇26例；剖宫产指征：前置胎盘8例，瘢痕子宫17例，头盆不称试产失败12例，其他6例。对照组41例，年龄23～38岁，平均年龄（30.21±3.54）岁；初产妇16例，经产妇25例；剖宫产指征：前置胎盘7例，瘢痕子宫16例，头盆不称试产失败12例，其他6例。两组基线资料均具有可比性（P＞0.05）。

1.2 选取标准

（1）纳入标准：入选产妇均行剖宫产结束分娩，胎儿娩出后出血不止或胎盘大量渗血，按摩子宫、使用缩宫剂、热盐水湿敷子宫等常规止血无效，1 h内出血达1 500 ml或出血导致产妇凝血障碍，即可判定为IPH者；产妇术前检查凝血功能正常标准者。（2）排除标准：认知功能异常

者；免疫功能障碍或血液系统异常者；合并传染性疾病者；合并严重高血压、糖尿病等妊娠并发症者。

1.3 方法

均采取腰硬联合麻醉，于子宫下段进行剖宫产，胎儿娩出后常规于子宫肌层注射20 IU缩宫素，胎儿娩出后即发生大量出血，立即静脉滴注20 IU缩宫素，将子宫提出腹腔按摩子宫，应用卡孕栓等宫缩剂及纱布填塞压迫宫腔后无效（仍出血不止，1 h内出血大1 500 ml等）者，行以下方法处理。

1.3.1 对照组 予以双侧子宫动脉上行支结扎术治疗，将产妇子宫提出腹腔，牵拉至对侧，暴露缝扎处；触摸子宫峡部两侧跳动子宫动脉，用大弯针以1～0号可吸收线在其内侧2 cm处进行贯穿缝合（从前向后），注意勿穿透子宫内膜层；然后从子宫血管最外侧阔韧带无血管区向前穿过，结扎子宫动脉上行支，以同样方法结扎对侧动脉上行支，为确保效果，可选择在其下1 cm处进行第2道结扎，但不做“8”字缝合。

1.3.2 研究组 予以改良子宫背带式缝合术+双侧子宫动脉上行支结扎术治疗，双侧子宫动脉上行支结扎术方法同对照组，完成后将子宫脱出腹腔，挤压子宫，观察产妇出血情况，术者于产妇右侧站立，使用1～0可吸收线行子宫肌层全层缝合，从左侧下缘距切缘3 cm处进针，于产妇同侧子宫切口上缘3 cm出针，拉出缝线后缝合2针，向宫底方向行垂直褥式缝合，确保缝合部位深达肌层；之后缝合子宫浆肌层，在子宫切口左侧下缘距切缘3 cm处进针，于同侧切口上缘3 cm处出针，从左至右缝合1针，模仿左侧缝合方法，将缝线在距宫角3 cm处进行浆肌层2针缝合（垂直褥式）；助手加压子宫，小心拉紧缝线，打结，保证子宫纵向压缩，确认宫腔出血情况，逐层缝合关闭切口。

1.4 观察指标

（1）术中、术后24 h内出血与输血量，术中出血量主要以负压瓶内血量、产道内出血量、术中血染纱布重量等计算为准；术后出血量：产后24 h内以成人纸尿片收集，称重计算。（2）宫底下降高度，统计比较两组术后1、3、5 d宫底高度变化，采用彩色多普勒超声仪进行测定。（3）恢复进程，统计比较两组恶露持续时长、住院天数。（4）并发症，统计两组产褥感染、子宫缺血坏死、继发性贫血、痛经。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血与输血量

研究组术中、术后24 h内出血量与输血量均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组出血与输血量比较（±s） ml

表1 两组出血与输血量比较（±s） ml

组别研究组（n=43）对照组（n=41）tP出血量术中1 675.39±166.35 1 793.26±175.01 3.165＜0.001术后24 h内502.36±85.36 713.21±114.27 9.611＜0.001输血量术中849.35±102.35 993.14±131.26 5.614＜0.001术后24 h内271.23±58.96 368.24±103.25 5.319＜0.001

2.2 宫底下降高度、恢复进程

研究组术后1、3、5 d宫底下降高度高于对照组（P＜0.05）；研究组恶露持续时长、住院天数短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组宫底下降高度、恢复进程比较（±s）

表2 两组宫底下降高度、恢复进程比较（±s）

组别研究组（n=43）对照组（n=41）tP恢复进程（d）恶露持续时长9.15±2.71 12.79±3.02 5.820＜0.001住院天数8.10±2.09 11.14±3.37 4.994＜0.001宫底下降高度（cm）术后1 d 2.07±0.35 1.75±0.29 4.551＜0.001术后3 d 4.11±0.62 3.14±0.51 7.810＜0.001术后5 d 6.05±1.01 5.01±0.63 5.630＜0.001

2.3 并发症

研究组发生产褥感染3例，痛经2例；对照组发生产褥感染4例，子宫缺血坏死2例，继发性贫血3例，痛经4例。研究组并发症发生率11.63%（5/43）低于对照组31.71%（13/41）（χ2=5.026，P=0.025）。

3 讨论

据统计，在国内IPH中子宫切除率为0.45%～0.61%，但子宫作为生育器官，同时又是激素靶器官，切除子宫对女性心理、生理危害性巨大［4-5］。予以合理的手术方式进行有效止血对产妇预后至关重要。

双侧子宫动脉上行支结扎术可使减少子宫血流、减缓血液流速，营造子宫肌层缺血现象而刺激子宫收缩，压迫血窦进行止血，当侧支循环建立时出血部位已形成血栓而达到止血目的。但剖宫产分娩IPH产妇出血量大、止血难度高，常规止血无效下行双侧子宫动脉上行支结扎术止血成功率虽有所提高，但部分患者仍无明显效果［6］。本研究将改良子宫背带式缝合术+双侧子宫动脉上行支结扎术应用于剖宫产分娩IPH产妇后发现，术中、术后24 h内出血量与输血量均低于对照组，说明在双侧子宫动脉上行支结扎术减少子宫血流基础上予以改良子宫背带式缝合术可发挥纵向压迫促使子宫被动收缩作用，同时借助侧向绑带压迫子宫，协同增效，提高止血效果，进而有效降低产妇出血量与输血量。另外本研究发现研究组术后1、3、5 d宫底下降高度高于对照组，恶露持续时长、住院天数短于对照组，说明改良子宫背带式缝合术+双侧子宫动脉上行支结扎术治疗剖宫产分娩IPH产妇，在促进产妇子宫复旧、缩短恢复时间上有确切效果，主要是联合应用下可有效止血，且改良子宫背带式缝合术符合子宫解剖位置，缝线结扎松紧适度，对子宫血供影响小，降低止血后损伤，促进术后子宫恢复。本研究还发现，研究组并发症发生率低于对照组，提示联合术式下还可有效降低子宫缺血坏死、继发性贫血、痛经等发生率，主要是两术式效果确切，降低血液流失量，且改良子宫背带式缝合术可避免子宫收缩后线圈套梗阻其他器官，综合作用下促进子宫恢复，降低相关并发症发生率。

综上，改良子宫背带式缝合术+双侧子宫动脉上行支结扎术治疗剖宫产分娩IPH产妇，能有效降低出血量、输血量，促进子宫复旧，缩短恢复进程，降低并发症发生风险。