基于DRGs的医疗服务绩效差异分析：以二级综合医院为例*

——罗玉英 谭 坤 张雪莉 郭小林 韩 旭 胡 娟

鼓励社会资本办医是我国新医改的政策倾向。自2009年新医改实施以来，国家出台多项政策促进社会办医发展[1]。由于政策的鼓励，社会资本的支持，社会办医医院总数增速远远高于公立医院[2]。目前，民营医院已成为我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，为满足人民群众多层次、多样化的健康服务需求发挥了作用。本研究通过分析成都市二级民营综合医院与二级公立综合医院的住院绩效差异，以了解民营综合医院发展现状，为其发展提供决策依据。

图1 成都市二级民营、公立综合医院医疗服务情况

图2 成都市二级民营、公立综合医院医疗效率情况

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

从“四川省卫生健康统计综合数据采集与决策支持系统”采集2019年成都市二级综合医院住院病案首页数据。纳入标准：住院费用居于各DRGs组(Diagnosis-Related Groups，疾病诊断相关分组)费用上下限之间(费用上下限标准由各组费用对数均值与对数2倍标准差界定)；病例住院时间少于180 d，病案首页上报信息合格的非停业综合医院。经筛选，共计纳入23家二级民营综合医院和28家二级公立综合医院的52.25万条住院病案首页数据。研究内容包括医疗服务、医疗效率、医疗质量与安全三个维度。其中，医疗服务包括总权重、覆盖DRGs组数和病例组合指数(Case-Mix Index，CMI)3项具体指标；医疗效率包括时间消耗指数、费用消耗指数两项具体指标；医疗质量与安全包括中低风险及以下组病死率和标化病死率两项具体指标。

1.2 研究方法

以四川省DRGs应用平台作为分析工具，对所获住院病案首页数据进行分组计算。运用Excel软件绘制分布图和象限图，SPSS 20.0软件对具体指标数据进行差异分析。

2 结果

2.1 描述分析结果

成都市51家二级综合医院总权重为380 369.3，共覆盖683个DRGs组，CMI均值0.72，时间消耗指数均值1.03，费用消耗指数均值0.72，中低风险及以下组病死率均值0.29‰，标化病死率均值8.98‰。

2.1.1 医疗服务 医疗服务的具体指标中，总权重反映医院总负荷，覆盖DRGs组数反映医院收治病种范围，CMI反映医院治疗疾病技术难度。三个指标均为高优指标。

2019年，成都市23家二级民营综合医院总权重152 308.8，平均每家工作负荷6 622.1；共覆盖657个DRGs组，散列分布于200～500组之间；CMI均值0.74。28家二级公立综合医院总权重228 060.5，每家医院工作负荷8 145.0；共覆盖660个DRGs组，集中分布于300～500组之间；CMI均值0.71。

值得注意的是，两类机构CMI均集中于0.6～0.9之间，但二级民营综合医院中B、G两家机构CMI明显高于其他医院(包括所有二级公立综合医院)。见图1。

2.1.2 医疗效率 医疗效率包括时间消耗指数和费用消耗指数，反映治疗同种疾病所需要的时长和费用，二者均为低优指标。

2019年，成都市23家二级民营综合医院时间消耗指数均值1.06，费用消耗指数均值0.76；28家二级公立综合医院时间消耗指数均值1.02，费用消耗指数均值0.70。以成都市2019年二级综合医院时间消耗指数和费用消耗指数均值1.03、0.72为横、纵坐标轴做象限图。结果显示，二级民营综合医院多集中分布于第一、四象限；二级公立综合医院多集中分布于第一、三象限。见图2。

2.1.3 医疗质量与安全 医疗质量与安全指标包括中低风险及以下组病死率和标化病死率，反映临床过程造成患者死亡的几率，二者均为低优指标。

2019年，成都市二级综合医院中低风险及以下组病死率均值0.29‰，标化病死率均值8.98‰。研究结果显示，23家二级民营综合医院中低风险及以下组病死率均值(0.42‰)和标化病死率均值(11.82‰)高于二级综合医院病死率均值，仅10家医院中低风险及以下组病死率、6家医院标化病死率低于二级综合医院均值；28家二级公立综合医院中低风险及以下组病死率均值(0.20‰)和标化病死率均值(7.45‰)低于二级综合医院病死率均值，22家医院中低风险及以下组病死率、20家医院标化病死率低于二级综合医院均值。

表1 二级民营、公立综合医院各绩效指标检验结果

2.2 统计检验结果

为进一步检验成都市二级民营综合医院和二级公立综合医院住院服务绩效差异，将样本数据进行独立t检验，以α=0.05为检验水准。

结果显示，成都市二级民营综合医院与二级公立综合医院住院服务绩效指标中，仅医疗质量与安全指标差异显著，医疗服务、医疗效率指标差异均不显著。这表明，二级民营综合医院与二级公立综合医院在总负荷、收治病种数、医疗技术水平、住院时长和住院费用等方面不存在显著差异，但在医疗质量与安全方面存在显著差异。即二级民营综合医院由于临床差错导致患者死亡的几率显著高于二级公立综合医院。见表1。

3 讨论

3.1 二级民营综合医院与二级公立综合医院整体医疗服务差距逐渐缩小

长期以来，民营医院与公立医院在机构数量与服务上存在差异，民营医院比较薄弱[3]且吸引力不强，公立医院数量和服务能力有着绝对优势。数据分析结果显示，成都市二级民营综合医院与二级公立综合医院在医院总权重上存在一定差异，但经过统计检验后，二级民营综合医院在医疗服务、医疗效率维度与二级公立综合医院无显著差异。由此表明，二级民营综合医院在常见疾病和多发疾病的治疗技术和住院时长、住院费用上，正在逐渐缩小与二级公立综合医院的差距。民营医院正在逐渐规范和承担社会医疗服务责任，成为医疗服务体系的有益补充。

3.2 二级民营综合医院内部发展不均衡

为鼓励社会办医，政府放宽准入条件，拓宽投资融资渠道。社会资本在不断涌入医疗市场的同时，民营医院发展不均衡问题突出。本研究数据显示，医疗服务方面，二级公立综合医院收治病种集中且多于二级民营综合医院；CMI方面，B、G两家二级民营综合医院明显高于其他医院(包括二级公立综合医院)；医疗效率方面，二级民营综合医院仅5家分布于第三象限，8家分布于第一象限，二级公立综合医院有14家医院分布于第三象限，8家分布于第一象限。可见，成都市二级民营综合医院内部医疗服务质量、医疗技术能力和医疗效率发展不均衡，与公立医院相比仍存在一定差距，有着较大提升空间。

3.3 二级民营综合医院医疗质量与安全水平显著低于二级公立综合医院

本研究发现，二级民营综合医院在医疗质量与安全上与二级公立综合医院存在显著差异。数据结果显示，二级民营综合医院中低风险及以下组病死率为二级公立综合医院的2倍，且标化病死率比二级公立综合医院高4.37个千分点。这与民营医院的医疗乱象有关，如发布虚假医疗广告、夸大医疗水平和疗效、超执业范围行医和随意开展新医疗技术等[4]，同时部分民营医院盲目设置科室，造成医院诊疗能力不足，无法满足患者需求[5]，从而导致低风险疾病组患者死亡几率更高，影响二级民营综合医院整体医疗质量与安全。

4 建议

4.1 持续提升民营综合医院服务能力

民营医院与公立医院相比，综合服务能力依然是其短板和弱项。建议民营医院从以下两方面不断提升综合服务能力，一是明确市场差异化特性，合理分析医院服务对象和内容，找准自身发展定位，避免与公立医院同质化竞争[6]，积极向专科、民族、中医等方向发展，集中自身优势资源打造具有一定特色的品牌化专科服务[7]。二是进行服务转型，提高诊疗水平[3]。通过返聘老专家、招聘应届生的方式优化民营医院人才结构，同时与公立医院加强合作，如医联体、专科联盟等，开展医疗业务、学科建设、人才培养等多种类型合作，引入大型医院技术资源。

4.2 加强民营综合医院医疗质量与安全管理

医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益的综合体现，是医院管理工作的核心。医疗质量不仅影响患者安全，还影响医院社会声誉和整体发展。民营医院应完善医院内部管理，构建完备的三级质量控制管理体系，完善管理制度和标准，加强内部绩效考评机制建设，进行日常质量监督管理，规范医务人员诊疗行为，严格落实各项医疗质量和医疗安全核心制度，提升人员质量管理和安全意识[8]；利用信息化技术改进医疗质量管理，依托医院信息系统，对关键信息(如危急值预警、会诊延迟、不良事件报告等)通过设置提示界值，系统主动推送，实现实时动态预警和严格的过程控制，保障医疗安全[9]。

4.3 政府须对民营医院强化监管

政府鼓励社会办医应同步强化监管。建议政府发挥社会办医市场运行中的监督作用，持续开展医疗市场专项整治行动，整治民营医院违规违法不良行为，建立严格退出机制，对运行不规范、服务质量差、资质不达标的民营医院，要坚决限期整改或退出[10]；明确民营医院与公立医院都是医疗服务体系的重要组成部分，对民营医院和公立医院实行同质化管理；完善医疗质量管理信息公开制度，促进民营医院重视医疗质量管理，把民营医院的质量管理纳入到国家整体质控体系；创新监督管理手段，利用互联网、大数据分析等新型监管手段进一步加强对民营医院医疗质量的监管效率[11]。