公立医院自主建设互联网医院的实践与思考

——俞天智 杨 旭

目前，互联网医院在国家政策号召、患者多样化就医需求以及新冠肺炎疫情防控需求三重作用下迅速发展，相关企业、医院、投资机构均不同程度加入到互联网医院建设中，促进了互联网医院建设进度。本研究从政策与实践的角度，探讨公立医院自主建设互联网医院存在的问题与对策，为互联网医院发展提供参考。

1 互联网医院建设政策与进展

国家层面大力推动互联网医疗工作，发布了相应的政策文件。2015年7月，国务院发布的《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》中明确指出，要推广在线医疗新模式，在政策指导下逐步推进互联网医院建设[1]。2018年7月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合发布的《关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知》，确定了互联网医院建设与管理标准，这为互联网医院发展确立了方向[2]。2019年8月国家医疗保障局发布了《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，为在互联网医院就医的患者提供了费用支撑保障[3]。2020年暴发的新冠肺炎疫情，间接加快了互联网医院建设进度。2020年2月，国家卫生健康委员会办公厅发布了《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，提出要运用互联网技术开展远程医疗、疫情防控、健康咨询等活动[4]，互联网诊疗成为解决疫情防控背景下患者就医的重要途径。随着一系列文件的出台，相关企业和实体医院都在着手互联网医院建设。根据中商产业研究院研究报告显示，截止2019年5月，我国已建成互联网医院158家，预计2020年底将达到350家[5]。

互联网医院建设模式按照建设主导方分类，主要有三种模式：一是平台模式，企业自建互联网医院平台，其医疗资源来自于三个方面，利用自身的医疗资源、主动签约各地医院或医护人员、医护人员自愿签约加入，如微医互联网软件平台。二是自建模式，实体医院借助互联网信息企业的技术力量，自建互联网医院，如浙大一院互联网医院。三是共建模式，企业与实体医院合作共建互联网医院，企业负责提供互联网技术与平台建设，实体医院负责提供医疗资源，同时开放共享平台，如“好大夫”软件平台。企业或实体医院建设互联网医院，也可以是一种或多种混合模式。不同的互联网医院建设模式具有不同优势，但目的都是要充分发挥医疗资源作用，缓解患者就医压力，提高医疗服务便捷性[6]。

图1 天津医科大学总医院互联网医院信息系统整体功能架构

2 自主建设互联网医院实践

天津医科大学总医院是天津市公立三级甲等综合型医院，开放床位2 468张。天津医科大学总医院互联网医院是该院自主建设的互联网医院平台，网络技术由天津科瑞泰公司提供。该互联网医院平台依托医院实体，于2020年2月正式上线运行。系统整体功能架构见图1。建设功能定位包括两个方面：一是从服务患者的角度，满足患者在线咨询、在线诊疗、远程会诊、线下诊疗服务需求，通过音频、视频、图文传输技术，实现患者不用去实体医院，就能获得医疗服务，提高患者获取医疗服务便捷性、可及性、经济性；二是从提供医疗服务的角度，互联网医院是医疗服务在线延伸，可通过第三方快递将药品、卫材、病历、票据等邮寄到患者手中，网约护士还可以满足区域内行动不便患者上门护理的需求，同时减轻医院的接诊压力[7]。

2.1 互联网医院就医操作

患者或家属下载平台软件后，登记个人信息、医保卡信息，通过手机能够实现自费或预约互联网医院医生。平台软件可同时关联绑定多名家庭成员，以解决对手机功能、软件功能不熟练人员的互联网就医问题，医生通过手机版平台问诊患者、了解病情，若需要开具药品、检验、检查项目，则通过专门配置的平板电脑，无线专网链接医院HIS系统办理，等同于在线的医院门诊就诊，并能实时医保联网报销。线下实体药店接到处方后根据患者要求选择快递或自提；检验检查部门根据患者在平台中的预约信息二维码，为来院患者进行检查检验。对于需要住院治疗的患者，互联网医院开通了住院服务办理功能，凭借医生开具的电子住院证，线下实体医院直接收治需要住院的互联网医院患者。就医流程见图2。

2.2 互联网医院运行效果

该互联网医院平台上线运行后，充分利用了在线医疗咨询、诊疗服务、预约挂号、第三方药品配送、线下检验检查预约等功能，有效地解决了新冠肺炎疫情防控期间复诊患者、慢性病患者、行动不便患者的求医问药需求。该互联网医院平台自2020年2月投入使用以来，至7月底共接诊患者20 135人次，答复咨询13 082人次。

3 自主建设互联网医院面临问题

随着互联网医院就诊患者日趋增多，各项工作必须标准化、规范化，以保障互联网医院可持续性发展。目前，在该院互联网医院平台运行过程中，遇到的突出问题包括：政策保障不充分、医护人员积极性不高、互联网医院文书管理不规范以及绩效激励不高等问题。

图2 天津医科大学总医院互联网医院就医流程图

3.1 自主建设互联网医院医疗服务定价与医保政策

虽然在国家层面发布了互联网医院的定价和医保指导文件，但地方配套政策尚未出台。公立医院互联网医院平台只能执行与实体医院相同的定价与医保政策，而营利性互联网医院平台的价格相对灵活，也可不通过医保报销[8]。如“好大夫”网站，图文咨询和电话咨询自主定价远高于公立医院互联网医院同级别医生的挂号费，对医护人员劳务补偿也高于公立医院的互联网医院平台。此类营利性互联网医院平台吸引了更多的优质医疗资源，形成了对公立医院互联网医院的竞争优势。此外，虽本研究中互联网医院通过专网链接实体医院HIS系统，能够解决互联网医院患者医保费用支付问题，但目前日益增长的互联网医院医保患者占用了过多的实体医院医保额度，已经完成的6个月互联网医院诊疗业务共使用医保额度约430万元，亟待医保部门单独核算，以确定互联网医院的医保额度。

3.2 自主建设互联网医院的服务定位

营利性互联网医院或平台签约的医护人员，更多的是利用业余时间来开展互联诊疗活动。另外，公立三甲医院日常业务工作较为繁重，导致医护人员参与互联网医院工作积极性不高，尤其在口腔科、中医科、康复科等以诊断操作或治疗操作为主的科室。在此情况下，如何转变医护人员观念，如何增加互联网医院工作任务，以及如何均衡实体医院工作与互联网医院工作，成为医院管理者亟待解决的问题[9]。

3.3 自主建设互联网医院病历规范化问题

互联网医院诊疗服务可通过图文、音频、视频等方式与患者进行沟通交流，采集的患者信息集成为互联网医院病历。相对于实体医院的门诊病历来说，互联网医院病历尚未出台专门的标准，仅以《医疗机构病历管理规定》和《电子病历基本规范(试行)》作为参考，但该标准是针对实体医院而制定，内容侧重于住院病历和病历管理。相对于互联网医院，两种不同的诊疗模式和病历信息采集方式，其适用性有待验证。同时，是否必须为互联网诊疗患者提供标准病历，以及医生与患者、互联网医院与实体医院交互沟通的信息存储及流程尚没有确定的标准，这也为追溯互联网诊疗全过程埋下不确定性[10]。

3.4 自主建设互联网医院绩效评价

与营利性互联网医院平台不同，公立医院开展互联网医院诊疗活动更侧重于公益性，服务定价相对营利性互联网医院平台更低[11]，加上互联网诊疗活动局限于问诊和开药，需要检查、治疗与手术的患者还需要转到实体医院，加上药品零加成等原因，公立医院自建互联网医院平台面临投入大、收益低等问题。公立医院建立互联网医院响应了国家政策号召，但其绩效评定尚未纳入医院绩效评价指标中，对于已限定绩效总额的公立医院而言，还需要政策扶持。

4 自主建设互联网医院发展策略

4.1 打造自主建设互联网医院的服务品牌

自主建设互联网医院依托实体医院，不仅能够利用互联网医院平台吸引更多的患者，还能利用实体医院弥补互联网医院服务的短板。公立医院应抓住建设互联网医院的机遇，依靠互联网医院平台延伸医疗服务优势，提升医院品牌，进一步扩大医院服务半径。天津医科大学总医院互联网医院平台专门设计了互联网医院院徽、院训、门户网站界面，并为每一位互联网医院医护人员设计名片、展牌，生成互联网医院医生预约挂号直通二维码，多样化互联网医院视觉识别系统，极大促进了互联网医院业务推广与品牌塑造。

4.2 发挥自主建设互联网医院的竞争优势

面对营利性互联网医院平台，公立医院自主建设互联网医院既存在竞争压力，也具有竞争优势。公立医院具有系统化的专业学科和规范的管理部门，能够实现线上与线下服务联动，满足患者多种诊疗服务需求；可以通过自建、共建、合作等多种模式开展互联网医院工作，能够充分发挥医疗资源使用效率；以实体医院作为依托，患者对公立医院自主建设互联网医院认可度更高。本研究中的互联网医院建立了以实体医院院长、副院长为核心的领导班子，实行扁平化管理，单独设立医务、护理、药学、医技、信息、财务、物流、服务八大部门，全面负责协调和保障互联网医院运行，互联网医院管理部门与实体医院管理部门相对独立又充分合作，线上、线下并行开展诊疗业务，共同推动互联网医院建设。

4.3 加大自主建设互联网医院政策扶持力度

一是积极申请增加互联网医院专项医保额度，互联网医院平台对接医保结算系统，实现医保患者异地在线结算；二是对开展互联网诊疗工作医护人员的绩效政策扶持，在初期以挂号费为绩效额度的基础上，提高互联网医院人员绩效，鼓励医护人员开展互联网医院诊疗工作；三是互联网诊疗项目定价政策扶持，申请高级别专家出诊、网约护士上门服务、特需服务等项目适当放开或自主定价。该院已经按照实体医院高级别专家挂号费，单独核算高级别专家互联网诊疗挂号费，并按照服务半径、服务项目单独核算网约护士上门服务价格，以满足特殊患者诊疗服务需求。

4.4 加强自主建设互联网医院服务质量控制

互联网医院质量控制不同于实体医院，其不仅涉及到医护人员诊疗环节，还涉及到线上线下服务衔接、软件系统稳定性与可靠性、支付平台便捷性、快递邮寄服务质量等，患者的就医体验受到多个环节和因素影响。该院互联网医院建立了患者服务与评价中心，每一次互联网诊疗结束后，要求患者进行服务评价，利用患者评价数据开展服务质量与满意度调查，以解决因医护不规范接诊导致的投诉，软件不成熟导致的缺陷，以及第三方服务质量问题，做到互联网诊疗服务的全面质量管理。同时，全面规范互联网病历书写，医生在与患者沟通过程中，须提取关键疾病信息，汇总形成类似实体医院门诊病历的互联网医院诊疗文书，以互联网医院诊疗文书作为评价医生诊疗服务质量的关键依据。

4.5 开展自主建设互联网医院患者关系管理

该院互联网医院在设计组织架构时，特别设立了互联网医院服务部，以利于患者与互联网医院的关系管理，提高患者就医体验，帮助患者解决在互联网医院就医过程中的相关事宜。互联网医院服务部从诊前、诊中、诊后三方面管理或服务患者，诊前指导患者选择医生，提供疾病知识科普、专科/专业/专家介绍等；诊中协助医护人员完成诊疗活动；诊后指导患者进行服务评价、医疗文书办理、服务投诉处理等。同时，互联网医院服务部进行管理创新，从患者诊疗大数据入手，运用数据挖掘的方式，分析患者群体特征，为进一步优化互联网医院平台设计和改进服务质量提供依据。