某院医疗欠费管理探讨*

——刘 敏 冉隆耀 朱 清 刘启望 肖 阳

医疗欠费成因复杂，涉及多方主体，是医院管理的重点和难点[1]。高额的医疗欠费会导致医院财务状况恶化，影响医疗质量和安全，甚至危及医院生存与发展[2-3]。如何构建有效的医疗欠费管控体系，是医院管理者需要迫切解决的问题。

1 医疗欠费原因分析

产生医疗欠费的根本原因是医疗费用筹资障碍[4]。医疗费用由个人筹资、政府筹资和社会筹资三部分构成[5]。医疗费用支付主体不明确、主体支付能力不足都会产生医疗欠费。根据欠费主体不同，医疗欠费分为患方、医方和第三方。四川大学华西医院分析2015年-2019年所有医疗欠费案例发现，医疗欠费主要表现为患方经济困难、患方恶意欠费、无主病患、医保支付障碍、突发事件、医疗纠纷、第三方侵权或纠纷、医院内部管理不善、社会保障体系缺位等方面。进一步对不同原因产生的欠费金额予以分析可知，第三方侵权或纠纷、医疗纠纷、社会保障体系缺位和无主病患4种类型产生的欠费占80%以上。

2 医疗欠费管理关键点

2.1 完善管理组织架构

医疗欠费管理涉及各临床/医技科室及财务、医保、门(急)诊、医务、信息等多职能部门。完善组织架构，明确职责是医疗欠费管理的基础。医疗欠费管理组织架构见图1。

2.2 入院前充分评估

2.2.1 患者实名制就诊管理 患者一律持有效身份证件办理实名制就诊卡。部分病情紧急患者就诊时可办理临时就诊卡，急诊科建立特殊患者信息登记，详细登记患者及家属(陪、送诊人员)的基本信息、联系方式，并督促患方及时补办实名制就诊卡。

图1 医疗欠费管理组织架构及流程

2.2.2 完善住院预交金制度 根据医疗保险、公费医疗、社会基金等要求，结合医院实际，积极与临床科室沟通，确定各类患者住院押金收取比例和额度。

2.2.3 落实门诊沟通 门诊医师决定收治患者入院时，全面评估患者基本情况，向患方详细介绍病情、拟采取治疗措施、可能预后和风险以及费用情况[6-7]，征求患方意见后开具入院证，写明拟收取押金额度。

2.3 入院时强化审核

2.3.1 强化身份信息审核 入院服务中心加强信息收集和核查，必要时留取证件复印件，可运用条码扫描、人脸识别、指纹识别等技术强化管理。

2.3.2 完善预交金支付和缓缴制度 医务人员关注急诊入院患者费用缴纳情况并催费，非特殊情况不得私自减免住院押金；确属特殊情况，收治医师需报科室管理小组审批同意并履行相关手续。

2.3.3 加强急重症患者入院管理 急诊科加强危重抢救患者、三无患者、绿色通道患者的欠费管理[8]。(1)在条件允许情况下，由分诊台和急诊入院登记处落实患者和陪诊人员基本信息，并收取一定额度预交金。(2)未能及时采集患方信息时，需登记来院车辆、陪诊人员信息，并及时备案。职能部门接到报备后，视情况与公安机关或所在地政府联动，明确患者信息。(3)挂账欠费状态下入院，需急诊科当班医师、护士长审核同意，并由接诊医师或急诊入院登记处工作人员负责后期催费追缴。(4)患者抢救过程中，科室协助职能部门与患者单位、肇事者或肇事单位、交通公安部门等联系，积极寻找费用支付方。

2.4 住院期间合理控费

2.4.1 信息沟通 财务部、医保部和信息中心协作，建立住院患者预交金收取和欠费信息反馈机制。(1)根据患者医保属性、支付类型、治疗方案(单病种管理[8]、DRGs等[9])拟定患者预交金收取比例和数额，并动态调整。(2)HIS系统中开发欠费提醒功能，针对欠费预警、低额欠费、高额欠费、长期住院、重大欠费等制定不同等级提醒标识。(3)财务部针对患者欠费额度、拖欠时限等信息，电话联系临床科室了解情况，对于有大额欠费风险或纠纷隐患的患者，联合职能部门介入。

2.4.2 明确责任主体 临床科室是在院患者欠费管理的关键和责任主体。(1)系统化培训，提升医务人员费用管理意识。(2)临床科室接到欠费提示后，及时进行医患沟通，必要时书面沟通并落实缴款计划。(3)对于多次催费无果或高额欠费情况，临床科室联合财务部下发书面催费单，同时就欠费问题与患方进行沟通并签字。(4)上述催费、控费措施无果时，科室向职能部门报备，评估下一步治疗方向，并联系外部单位(患者或亲属单位、属地政府部门、第三方责任单位或个人)予以催费或采取相应措施。(5)涉及医疗纠纷，职能部门积极协调处理，在合理合法范围内寻求解决方法。

2.4.3 加强信息公开 根据《民法典》相关规范及要求，医疗机构对于诊疗费用相关情况有告知义务，患方依法享有知情权[10]。(1)严格按照物价收费标准，规范、准确计费和收费，并公示收费名目，提供查询渠道；(2)全院建立统一的费用信息管理系统，在各医疗区域设立多功能自助设备，开展便民服务。

2.4.4 优化特殊欠费处置流程 (1)建立特殊欠费缓交制度。针对特殊情况(经济贫困、第三方侵权纠纷)，暂时无力支付患者，在符合出院条件时，患者向临床科室申请，并履行相关手续后可先行出院。(2)设立专项救助基金。成立非公募医疗救助基金会，针对贫困人群开展相应医疗救助。(3)密切联动。对于无法查明身份或者身份明确但无力缴费患者，医院应与公安、民政、交警等部门联系，及时申请医疗救助基金、应急救援资金等；对于医保支付障碍或医保审核拒绝支付的情况，医院医保办公室积极联系医保部门予以申请。(4)协助患者通过社会众筹方式筹集医疗费用。

2.5 出院时落实监管

出院结算是院内医疗欠费管理的最后一道关口。

表1 医院2015年-2019年医疗欠费率、追缴率情况

当年追缴欠费金额占当年医院财务记账欠费比例

2.5.1 做好出院前沟通 计划出院前一天落实医患沟通，核查账目，避免错记漏记，若有医疗欠费及时联系患方予以补交。

2.5.2 建立特殊处理流程 若有特殊情况(经济贫困、第三方纠纷、医疗纠纷等)，计划对医疗欠费实施延迟缴费或予以减免，由临床科室申请，报备职能部门审批，履行相关手续，财务部门予以结算，但不提供相关住院费用单据；并向临床科室和职能部门周期性反馈欠费离院患者清单，进入追缴流程。

2.6 欠费诉讼追缴

针对不同欠费类型，有计划多方追费：(1)一般性欠费。医院欠费追缴小组有计划联系患方追费，为避免超过诉讼时效丧失胜诉权[11]，可在信息工具上设置时效提醒功能。同时，保留时限内追费证据，包括将催款函邮寄给患者等；(2)对于无法查明身份或者身份明确但无力缴费患者，医院欠费追缴小组加强与行政部门的横向联系；(3)对于恶意逃费、拒绝付费患者，依靠法律手段起诉追回欠款；(4)存在第三方纠纷、责任的欠费患者，向第三方、保险公司、道路交通事故社会救助基金等支付方申请追费[12]。

2.7 建立持续改进与考评体系

2.7.1 欠费数据分析 财务部门定期汇总医疗欠费信息，查找漏洞，制定改进计划，向临床科室和相关职能部门通报并监督整改。

2.7.2 双向考评机制 针对医疗欠费实施双向考评。定期召开专项讨论会，明确不同性质医疗欠费责任，厘清欠费性质和责任主体，如：的确无法回避的欠费、可以回避或减少的欠费、涉及多科的欠费、流程疏漏造成的欠费、管理不善造成的欠费等。通过明确责任，实现绩效双向考评，提高医务人员费用管理意识，减少不合理欠费发生[12]。

3 成效

财务报表统计显示，该院医疗欠费管理成效显著。(1)2015年至2019年该院医疗账面欠费由600余万元逐年下降至300余万元，欠费率由1.222‰逐年下降至0.373‰，每年医疗欠费率下降幅度为0.212‰，年平均欠费率为0.792‰，欠费率下降趋势具有统计学意义(P<0.01)；(2)该院每年医疗欠费追缴数额由10余万元逐年增长至100余万元，追缴率由1.610%逐年上升至21.139%，每年医疗欠费追缴率上升幅度为4.882%，平均追缴率为10.644%，追缴率上升趋势具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

4 结语

医疗欠费管理综合性强，充分体现了医院的管理水平。本研究从某大型三甲医院医疗欠费管理成因出发，细致梳理控费风险环节，提倡防范前移，同时重视外部联系和内部考核，较好地解决了第三方侵权或纠纷、医疗纠纷、无主病患、患方恶意欠费以及医院内部管理疏漏等欠费问题，成效较好。但是，社会救助体系缺位、医保壁垒等外部体系造成的支付问题尚未得到妥善解决。医疗欠费发生往往具有深刻的社会、政策背景，要从根本上解决公立医院医疗欠费问题，需从社会发展、政策制定、社会救济、医疗保障等大环境入手，完善政策及制度，以促进医患关系和谐发展。