基于院科两级质控管理体系的终末病历质量督查模式探讨*

——毛淋淇 杨 静 徐婉瑛

病历在临床诊疗、医学教学、临床科研、医疗纠纷处理等方面有着重要作用[1]。病历质量督查(全面审查)作为提高病历质量的有效方法[2]，已成为医院医疗质量管理工作的重要内容。随着信息化工作的推进，医院纷纷探索病历质控新手段[3-5]。然而，医院在病历质控工作中普遍面临人员匮乏、内涵质量督查力度不够、病历覆盖率低、科室参与度不高等问题[6-7]。为提高病历质控工作效率与质量，自2018年起，上海交通大学医学院附属瑞金医院在推进院科两级质控管理体系建设工作基础上，利用信息化手段构建了具有医院特色的终末病历质量督查模式。

1 管理实践

1.1 病历督查机制

1.1.1 督查团队 病历督查团队基于院科两级质控管理体系组建。在终末病历质量督查工作中，43位科级质控专员(外科21位、内科22位)负责对本科室被抽查到的病历进行自查及院内优秀病历评议工作,同时对职能部门病历复核结果反馈进行签收、科室传达、督促整改等。医疗质控办作为职能部门，对科室自查病历进行复核，若无特殊情况，复核结果将作为病历质量最终评定结果。院级质控专员负责对临床提出争议的病历进行再次评定。

1.1.2 督查范围与抽样规则 终末病历质量督查覆盖全院43个临床科室，病历类型包括出院病历及死亡病历。为提高督查针对性及效率，进入督查流程的终末病历需满足一定条件。例如，出院病历需为入院时间≥7 d，手术科室病历需有本次住院手术史。针对出院病历，结合上海市病历质量管理质量控制中心相关要求(30%的抽样比例)，基于该院2015年-2017年符合条件病历数量，确定每个科室抽取5份病历进行督查；针对死亡病历，由于文书数量多且内容复杂，确定每个科室抽取1/2病历进行督查。病历通过医疗质量督查系统抽取，采取随机抽样方式从科室上月终末病历中抽取。

1.1.3 督查依据与标准 依据《病历书写基本规范2010版》《上海地区病历质控标准2015版》对病历相关项目要求，针对手术科室、非手术科室进行结构化督查表单设计，包括“病历督查表”“优秀病历评议表”。“病历督查表”侧重病历框架质量督查，“优秀病历评议表”侧重病历内涵质量督查。以“体格检查”为例，在“病历督查表”中，缺陷体现为“缺体格检查”“体格检查有明显缺项、错项”，注重项目是否有缺漏、错误；在“优秀病历评议表”中缺陷则为“体格检查遗漏标志性阳性体征”“体格检查遗漏标志性阴性体征”。“病历督查表”用于科室自查与职能部门复核，每份病历依据累计质控分数分为“甲级病历≥90分，90分>乙级病历≥75分，丙级病历<75分”。“优秀病历评议表”用于优秀病历筛选评议阶段，依据判定结果分为“优秀病历=通过，非优秀病历=不通过”。为保证督查表单更贴近临床实践，两类督查表均在试运行后进行优化及调整，此后一直沿用。

1.1.4 配套奖惩机制 针对科级质控专员及院级质控专员，依据其科室病历自查工作量及优秀病历评议工作参与情况，给予相应绩效奖励。针对优秀病历，在给予相关三级医师奖励基础上，给予科级质控专员额外绩效奖励。针对乙级及丙级病历，要求科室进行整改，同时给予相关三级医师相应绩效扣罚，并减少科级质控专员常规绩效奖励(乙级病历无自查奖励)。

1.2 病历闭环督查系统

1.2.1 督查闭环流程设计 基于信息化督查系统，病历督查实现了以下闭环：督查方案下发、科室自查、质控复核、病历评议、反馈确认/整改。

(1)督查方案下发。每月5日，督查系统自动向各科室下发本月病历督查任务。督查任务包含系统随机抽取的科室上月5份出院病历及科室1/2死亡病历。

(2)科室自查。每月15日前，由科级质控专员依据“病历督查表”对抽选病历进行督查评分。若有不合格病历(乙级、丙级)需退回让相应主管医生修改，修改合格后方可进入下一环节；若有优秀病历，可自荐，系统给予相应标识。

(3)质控复核。每月30日前，医疗质控办督查员对完成科室自查的病历进行复核，出院病历随机抽取3份～5份复核，死亡病历全复核。督查侧重病历框架质量，若被推荐为优秀病历，则进入优秀病历评议环节(科室自查阶段退回修改病历不可参评优秀病历)；乙级或丙级病历则退回科室整改；病历仅被评为合格，向科室发送督查反馈表。

(4)病历评议。次月月初，医疗质控办对上月督查发现的符合优秀病历基本条件的待评病历(科室自荐或质控办推荐)以及对缺陷部分有争议的乙级病历进一步确认。

针对待评优秀病历，科级质控专员轮流担任评审专家(对本科室病历需回避)。每次评议会由3位内科系统、3位外科系统科级质控专员参加。评议结果采取少数服从多数原则，当“通过”人数≥2人时，病历被评定为“优秀”，否则为“甲级”。

针对有争议的乙级病历，科室在提交申诉后交由院级质控专员进行再次评议。各质控专员评议结果由系统自动进行判定生成最终结果，作为考评成绩向科室反馈。

(5)反馈确认/整改。科室需对病历督查结果进行确认。若为优秀病历、甲级病历，在系统进行确认即可结束流程；若为乙级或丙级病历，则需在整改完成后提交质控办再次复核，整改合格方可结束流程。

1.2.2 辅助功能设计 在闭环流程设计基础上，系统新增微信消息提示、自评-复核结果分析、优秀/甲级病历经验共享等功能。

(1)微信消息提示功能。病历督查各环节均有相应时间节点，督查系统定期通过企业微信向科级质控专员、医疗质控办督查员发送消息提示。提示内容分为三大类：①常规提醒消息，如方案下发提醒、反馈表签收确认提醒。②预警提醒消息，例如，截止当月15日前科级质控专员未完成病历自查，系统于当月12日开始向质控专员发送相应消息。③超时提醒消息，例如，超过次月15日科级质控专员未对乙级/丙级病历进行整改，系统每天向质控专员发送整改消息，直至整改合格。

(2)自评—复核结果分析功能。系统每季度对科室自评结果和质控办复核结果进行比对分析，并向科室反馈。分析内容包括自查符合率、前10位扣分项目差异分析、自荐优秀病历落选原因汇总等。

(3)优秀/乙级病历经验共享功能。每月优秀病历评议结果将以院内医疗质量简报形式向全院公布。公布内容包括病历基本信息、优秀病历特点、乙级病历问题分析等。

表1 2018年-2020年病历督查份数统计(份)

表2 2018年-2020年病历督查科室自查结果统计

表3 2018年-2020年病历督查院级复核结果统计

2 管理成效

2.1 病历质控工作有序推进

基于院科两级质控管理体系构建的终末病历质量督查模式弥补了传统病历质量督查在人员、手段、工作负担等方面的不足，使病历质控工作稳定、高效推进。自2018年系统正式上线运行后，总病历督查份数稳步增长，见表1。每份病历均依照质控标准进行严格自查与复核，所有扣分明细均从数量、分值、重复率等维度进行分析并定期向科室反馈。

2.2 科室病历质量逐步改善

基于信息化的病历督查闭环流程设计通过随机抽样、同质化考评、多次复核等，如实、准确地反映了各科室在病历书写及医疗质量方面的问题，实现了病历督查工作的标准化、规范化、常态化。如表2所示，随着病历督查工作开展，科室在自查过程中发现需进行整改病历数量(包括乙级、丙级或有其他重要错误需整改病历)及占比逐年降低。全院乙级病历数量及涵盖科室逐年下降，优秀病历数量及涵盖科室逐年增加，见表3。医院病历质量提升在上海市病历质量检查评价活动中也得到了体现。在2017年病历质量专业质控督查中，该院在上海市18家三级甲等综合医院中仅列第8位；在2020年督查中上升至第1位，且在同年举行的上海市优秀病历评比大赛中荣获一等奖。

3 讨论

3.1 院科两级质控管理体系是病历质控工作有效推进的基础

高质量的病历不仅是医疗机构医疗质量评价和持续改进的重要工具，也是公共卫生领域决策的重要参考[8]。鉴于临床诊疗工作的复杂性，机械、简单的电子化监控并不能有效促进病历质量提升，尤其是内涵质量提升。在病历质控工作中，专家质控仍是不可或缺的手段。然而，质控专家团队组建始终是各大医院在病历质控工作推进中的障碍。质控专家团队通常由病案科或质控科以及退休医师组成，一方面人员专业知识有限，偏于老龄化，权威性受到质疑[9]；另一方面督查工作任务繁重，团队工作负荷较大[5]。完善的院科两级质控管理体系为解决以上问题提供了条件。科级质控专员为高年资主治以上职称医师，是科室临床工作的中坚力量。医疗质控办督查专员为正式在职人员，有着丰富的病历质控和管理经验。两者在病历自查和复核阶段形成优势互补、高效协作，保障了病历督查工作的质量。在优秀病历评议阶段，轮流评议制度一方面保障了优秀病历评议结果的公正性、权威性，另一方面也为各科级质控专员学习提供了契机。在病历整改阶段，医疗质控办督查专员和科级质控专员紧密合作，确保整改措施得到落实。研究表明，激励措施对于医师病历记录的准确性、完整性有影响[10]。奖惩措施将责任与激励落实到了病历三级医师、科室质控专员等具体责任人，有助于病历质控工作推进。

3.2 信息化手段促进了病历闭环管理的实现

当前，信息化已成为医院持续发展与创新的重要突破口。该院医疗质量督查系统的有效应用，极大地推进了病历质控工作迈向精细化。从督查方角度，督查系统实现了针对性督查。如，在病历抽选阶段，通过限定病历入选条件和随机化抽取方式，在限定督查范围的同时保证了被抽取病历具有代表性。同时，实现了病历质控工作闭环。如，在科室自查环节及质控办复核环节，若病历被评为不合格病历(乙级、丙级)需退回科室整改，整改合格后方可进入下一环节，实现了督查全流程闭环。此外，提高了工作效率。如，通过结构化电子督查表、定时提醒等功能，质控专员和督查员均严格遵守评分标准、流程时间设置，促进了工作效率提升。

从科室角度，系统应用促使科室重视病历质量。基于闭环流程设计的病历督查模式，使科室在病历质控工作中需不断对不合格病历做出相应整改，并积极防范乙级、丙级病历出现。系统也为科室改善病历质量提供了参考。如，通过自评与复核的评分差异、优秀病历特点、乙级/丙级病历扣分情况等分析，科室在被督查过程中加深了对病历书写要求的印象。尽管系统允许科室对被选中病历在自查阶段进行返修，导致乙级病历率较实际偏低，但自查阶段病历返修占比及复核阶段乙级病历率均呈逐年下降趋势，反映了病历质量随着系统应用得到了切实提升。