盆底重建术对老年子宫脱垂患者术后应激激素、胃肠功能及血清RLX表达的影响

覃睿 农文政 甘精华 陈晓 杜萍

(广西壮族自治区民族医院 广西医科大学附属民族医院妇科，广西 南宁 530001)

子宫脱垂为妊娠女性产后特有的一种疾病，好发于中老年妇女群体，是指盆底组织支持功能减弱所致的子宫沿着阴道方向降低，宫颈外口下降低于坐骨棘平面，严重者子宫全部脱出于阴道口，是一种生殖伴邻近器官变位的综合征〔1〕。临床上对于保守治疗效果不佳的此类患者多采用阴式子宫切除术联合阴道前壁或后壁修补术手术治疗，局部组织结构完整性会因术式而破坏，对于整体造成较大程度的创伤，也存在复发率高、阴道无韧带支持等问题，不利于患者术后康复〔2〕。盆底重建术被逐渐用于治疗子宫脱垂，此手术从解剖学上恢复盆底吊床结构，将传统的盆底支持组织更换为不可吸收的网片，以期达到良好的子宫内器官复位效果〔3〕。本研究主要探讨盆底重建术对该类患者应激激素、胃肠功能及血清RLX表达的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 取2017年9月至2019年3月广西壮族自治区民族医院(广西医科大学附属民族医院)82例老年子宫脱垂患者，诊断子宫脱垂符合相关标准〔4〕。患者纳入标准为：①无合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；②年龄>65岁，无生育要求；③参照POP-Q分度诊断为Ⅲ～Ⅳ度盆底器官脱垂；④子宫颈下降到坐骨棘水平以下；⑤患者精神正常、认知能力正常；⑥自愿参加，患者及家属均签署知情同意书。患者排除标准为：①患有泌尿系统、消化系统、盆腔炎及肿瘤病史者；②合并严重精神系统疾病或恶性肿瘤者；③伴有其他妇科严重疾病，如卵巢肿瘤、宫颈息肉等；④近3个月内曾接受过激素类药物治疗者；⑤具有手术禁忌证；⑥术前合并影响胃肠动力的消化系统疾病者。本研究已由医院医学伦理委员会审核通过，符合以上标准的纳入对象随机分为对照组(40例)、研究组(42例)。对照组年龄65～80岁，平均(70.36±8.47)岁；病程0.6～5.1年，平均(3.12±1.41)年；POP-Q分度为Ⅲ度29例，Ⅳ度11例。研究组年龄65～79岁，平均(69.98±8.58)岁；病程0.8～5.0年，平均(3.09±1.38)年；POP-Q分度为Ⅲ度29例，Ⅳ度13例。两组一般资料差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对两组患者进行常规术前准备，阴式超声观察患者子宫及附件情况，术前提前1 w应用雌二醇片(丹麦诺和诺德公司，国药准字：H20090705)阴道给药，于术前1 d进行肠道准备。手术医生选自同一诊疗组。

研究组患者应用GynecareProlift骨盆底修复系统进行盆底重建：全身或硬膜外阻滞麻醉后，确定膀胱颈和阴道前穹隆位置，沿纵向入刀切开阴道前壁，切至断端，并将阴道膀胱筋膜分离至闭孔窝，注入40 ml 0.9%浓度氯化钠进入膀胱阴道间隙，分离膀胱阴道间隙向两侧，推送使之形成水囊，深度到达两侧耻骨降支；将宫颈旁环锐性分离，膀胱上推；应用阴道拉钩将手术操作侧术野进行暴露，并拉开膀胱，闭孔筋膜内上边缘下方1 cm处、膀胱颈旁侧远端1 cm处作切口，并于两个皮肤出口放置深浅两组网带，把两侧网片浅带穿出皮肤；分别引出补片四个支，于膀胱筋膜上平铺网片，并使其没有张力；展平、固定网片后方，连续缝合关闭阴道壁，阴道填塞碘伏纱条，24 h后取出。

对照组行阴式子宫切除联合阴道前后壁修补术：术前行全身或硬膜外阻滞麻醉，常规消毒铺巾，取膀胱截石位，切口开于膀胱沟下方0.5 cm处，将阴道膀胱间隙锐性/钝性分离，向上分离阴道黏膜到达膀胱返折腹膜。待进入腹腔后，对子宫双侧韧带、附件、血管施行常规处理，游离子宫以实施切除。将主韧带、骶韧带线尾相对打结，将两侧输卵管线尾相对打结，进一步加固盆底，同时采用4号丝线横褥式缝合双侧的膀胱及阴道筋膜，缝合重复2次；多余阴道前壁剪除，缝合膀胱阴道筋膜、阴道前壁采用连续扣锁；阴道黏膜采用1号可吸收缝线进行间断性缝合，倒“T”字形缝合修复后壁，以形成新的会阴体；最后对腹膜及阴道后壁切缘黏膜的中心点进行缝合。术后48 h预防性给予所有入组患者抗生素治疗，导尿管留置5～8 d后拔除，对拔管后膀胱残尿情况进行B超观察，同时嘱两组受试者进行规律康复锻炼，观察患者有无下肢不适，有无阴道出血，及时对出现的症状对症治疗。

1.3观察指标 ①术前及术后7 d，取患者晨起空腹外周静脉血5 ml，以0.109 mol/L枸橼酸钠抗凝，低速离心后留取上层血清，检查并比较患者应激激素〔糖皮质激素(Cs)、促肾上腺皮质激素(ACTH)〕、血清疼痛指标〔皮质醇(Cor)、白细胞介素(IL)-6、前列腺素(PG)E2〕及肠功能指标〔胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)、内皮素(ET)〕，前者采用竞争性放射免疫法检测试剂盒，购自罗氏诊断产品(上海)有限公司，后两者则采用酶联免疫吸附试验(ELISA)双抗夹心法检测试剂盒，购自万泰生物药业(北京)股份有限公司。②分别于术前及术后1、3、6个月，同上述方法制备血清，采用人松弛素(RLX)抗体包被的ELISA试剂盒检测血清RLX表达量。③分别于术前及术后1、3、6个月，采用POP-Q分度法再次确定所有受试者盆腔各位点的解剖学恢复情况〔5〕，主要对患者进行6个测量点的测量，其中D (阴道后穹或直肠子宫陷凹的位置)，顶部两点C (宫颈或子宫切除的阴道残端)，Bp (前穹隆或断端距离Ap点最远处)、Ba (前穹隆或阴道断端距离Aa点最远处)，后壁两点Ap (距处女膜3 cm的阴道后壁)、阴道前壁两点Aa (处女膜3 cm的阴道前壁处)。受试者均于膀胱截石位屏气状态下进行测量。④术后随访6个月，观察两组并发症发生情况，包括尿路感染、尿潴留、膀胱受损、补片侵蚀等，对复发率进行记录。(复发指患者术后至随访结束，出现包括阴道壁、宫颈、穹隆任何1点≥Ⅱ度。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组应激反应比较 术前两组Cs、ACTH差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，两组Cs、ACTH均较术前显著升高；相比于对照组，研究组术后较术前升高较少，且显著低于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2两组血清疼痛指标比较 术前两组Cor、IL-6、PGE2差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，两组Cor、IL-6、PGE2均较术前显著升高；相比于对照组，研究组术后较术前升高较少，且显著低于对照组(P<0.01)。见表1。

2.3两组胃肠功能指标比较 治疗前两组 MTL、GAS、ET差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，两组MTL、GAS、ET均较术前显著降低；但相比于对照组，研究组术后较术前胃肠功能指数降低较少，且显著高于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组血清疼痛指标比较

2.4两组血清RLX表达比较 术前两组血清RLX表达比较无显著性差异(P>0.05)；术后1、3、6个月两组血清RLX表达均逐渐降低，且研究组较对照组更低(P<0.01)。见表2。

2.5两组POP-Q各指示点位置比较 手术前两组POP-Q各指示点位置差异无统计学意义(P>0.05)；而术后1、3、6个月，两组POP-Q各指示点位置结果均较术前得到逐步改善；且改善程度研究组显著优于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组血清RLX表达及POP-Q各指示点位置比较

2.6两组并发症及复发情况比较 随访显示，对照组复发6例(15.00%)，研究组无复发病0例(0%)，组间差异显著(χ2=6.797，P=0.009)；对照组出现尿路感染4例，尿潴留3例，膀胱受损1例；研究组出现尿路感染1例，补片侵蚀1例，两组组间差异显著(χ2=4.443，P=0.035)，并发症症状均在积极对症治疗后消失，不影响研究。

3 讨 论

盆腔器官脱垂是绝经后中老年女性的常见疾病，多与肥胖、分娩损伤、营养不良、先天发育等关系密切，统计显示〔6〕，12%～28%的中老年妇女(50岁以上)盆腔器官伴有程度不同的脱垂，且随着人口老龄化的严重，其发病率逐步升高。子宫脱垂属于盆腔器官脱垂之一，病理主要表现为患者子宫黏膜表面增厚、角化或溃烂，临床多表现为增多的阴道分泌、出现阴道肿物下坠、下腹坠胀、腰骶酸痛等。脱垂严重患者的日常生活也受到严重影响，主要在于阴道内脱出物不能自行还纳进而导致排尿、排便及性功能障碍。因此，针对此类患者予以积极治疗，更能够对患者的生活质量加以改善。

目前，子宫脱垂可采用手术治疗和非手术保守治疗，其中对于轻症患者来说，非手术的保守治疗适用。但是严重症状的患者不推荐保守治疗，此外中老年没有生育要求的患者，也期望进行手术治疗以取得理想疗效。尤其是部分体弱的高龄病人如通过保守治疗获益更低，手术治疗可以尽可能对器官生理解剖位置及功能进行恢复矫正，患者预后更好，生活质量能够得以保证。治疗子宫脱垂的传统手术方式多为阴式子宫全切除联合阴道前后壁修补术。对于没有子宫保留要求和(或)POP-Q分度≥1度的中老年女性患者，切除子宫来减轻临床症状。但这种手术方法无法纠正盆腔内器官位置，术后患者易复发，再加之切断宫颈周围环而给盆底组织造成了二次损伤，盆底缺陷和组织损伤也并未得到真正的修复，极易出现支撑力较弱、易撕裂等问题，术后复发率较高〔7〕。苏峻等〔8〕对经不同术式治疗的盆腔器官脱垂患者进行为期12个月的随访，其结果显示，行腹腔镜阴道骶骨固定术患者的复发率为0%，而行传统手术治疗者高达15.63%(5/32)复发率，这一研究表明传统术式患者预后不佳，特别是远期效果不甚良好。而改良的新术式盆底重建术，在老年患者及重度子宫脱垂患者中有较好的临床应用。其技术上的优势在于：比传统术式增加了盆底组织的支撑功能并使盆腔器官还原回正常的解剖位置。其使用不可吸收的网片来替代盆底支持组织，不仅实现了缺陷修补，还完成结构重建和组织替代，模拟重建全盆腔支持结构〔9〕。本文说明盆底重建术在恢复盆腔解剖结构方面效果优异，且具备更好的安全性，这与谢燕等〔10〕的研究结果相类似。对于老年子宫脱垂患者来说，手术治疗虽疗效显著，但治疗过程中也产生一定程度的应激反应，应激状态对患者心里及生理行为起到负面影响〔11〕。应激状态是生物体收到强烈刺激时产生的变化，如强烈的紧张、焦虑，会引起体内多种内分泌激素的含量变化，腺垂体合成分泌促ACTH、伴Cs升高。这些激素变化分泌入血后，进一步诱发如紧张、恐惧、愤怒、悲伤、思维狭隘等诸多不良心理变化，生理上也伴随着一定症状产生，如心率加快、血糖含量升高、皮电位发生变化、机体耐受创伤能力降低等。本研究发现，盆底重建术对于减轻患者术后产生的应激反应也有一定效果，更有利于发挥手术疗效及更好的术后的康复。

无论何种术式都会对患者造成一定创伤，主要表现为内环境改变、体内炎症反应激活〔12〕。常见的评价机体创伤的血清学指标如Cor、IL-6、PGE2。其中Cor生成于下丘脑-垂体-肾上腺轴中，早期机体受到创伤时分泌增加，迅速升高，是早期应激性损伤发生的敏感指标；PGE2是重要的细胞生长和调节因子，受多种炎性递质的调控，也主要升高于损伤早期；IL-6受到创伤应激后继发的炎性反应调控，升高提示创伤炎症。本次研究证实，盆底重建术较少的影响老年子宫脱垂患者血清疼痛指标。近来研究证实妇产科手术对肠道虽无直接损伤，但因术中麻醉作用、操作创伤、炎性渗出等因素启动了胃肠动力的调控机制，致使胃肠功能处于暂时性麻痹状态，严重者甚至发生肠梗阻，影响术后整体康复〔13〕。MTL主要生理功能是促进和影响胃肠运动及胃肠道对水、电解质的运输，可加速肠道蠕动，还能刺激胃蛋白酶、胰液的分泌。GAS多分布于胃窦、十二指肠黏膜及中枢神经系统，可促进胃及上部肠道黏膜细胞的分裂增殖，起调节胃窦及十二指肠协调运动的作用。ET不仅可引起血管痉挛，胃黏膜组织局部缺血、缺氧、酸中毒等，亦能够通过收缩血管及增加渗出、减少循环血量等途径来降低胃黏膜血流，利于胃肠损伤形成，而缺血、缺氧等病理变化又可使ET大量释放，形成恶性循环。本研究发现，采用盆底重建术可相对减少ET的释放，且对MTL、GAS分泌的抑制作用。

既往研究显示〔14〕，绝经后和阴道分娩损伤后盆底组织退化性改变等致使盆底肌力变弱，进而导致盆底肌肉松弛及阴道松弛。在这一过程中，韧带对盆底支持作用很大，而RLX可通过抑制胶原形成及促进胶原酶合成来促进胶原降解，致使骨盆韧带软化进程加快，其支持作用也势必减弱，进一步加重病情〔15〕。因此，RLX是反映子宫及盆腔肌肉松弛情况的有效指标，需进行有效控制，以达到改善肌力的目的。本研究结果说明盆底重建术对盆底结缔组织代谢产生的影响更小。此外，本研究亦发现，对照组复发率较研究组显著偏高。分析原因可能在于两种术式对盆底解剖结构的恢复及其功能的改善存在差异。传统手术中子宫被切除虽缓解症状，却也失去子宫韧带对盆腔器官的支撑作用，不能很好地修复盆底缺陷，导致了术后远期易复发。而盆底重建术比传统术式增加了盆底组织的支撑功能并使盆腔器官还原回正常的解剖位置。其使用不可吸收的网片来替代盆底支持组织，保持盆底的完整性，因此降低了术后复发率。然而，本研究在样本量等方面也存在一定局限性，如样本量较少且未实施盲法等，故针对这方面的研究还有待完善。