老年特发性膜性肾病患者血清SOD、MDA、HO-1水平及其与内皮功能损伤的关系

梁辑 杨斌 王华 詹元英 王雁

(海口市第三人民医院肾内科，海南 海口 571100)

随着老年化趋势凸显，肾病综合征在老年人群中的发病率也逐渐增加，其人数占总肾病综合征患者的18%，占老年肾病患者30%以上。膜性肾病是成人肾病综合征的病理类型之一，因病因不明者被称为特发性膜性肾病(IMN)，其病理表现为肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物大量沉积、弥漫性肾小球基底膜增厚〔1～3〕。5%～30%未接受治疗的IMN患者在5年内可自发缓解，约14%的IMN患者会进展为终末期肾衰，未能自发缓解的IMN患者需要采取激素与免疫抑制剂联合治疗〔4〕。氧化应激参与诸多疾病发生、进展过程〔5〕，研究显示终末期肾病患者存在大血管、微血管内皮功能障碍，可诱发患者心功能不全〔6〕，有关老年IMN患者氧化应激水平与内皮功能损伤关系的研究报道较少。本文回顾分析老年IMN患者的临床资料，探讨氧化应激、内功能损伤之间可能存在的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月至2019年4月于海口市第三人民医院进行肾活检的183例老年患者临床资料，根据是否诊断为IMN分为IMN组(31例)与对照组(152例)。IMN诊断标准参考世界卫生组织(WHO)1982年制定的肾小球疾病病理学分类标准〔7〕。纳入标准：①年龄>60岁；②均接受肾活检；③临床资料完整。排除标准：①入院诊断前接受过激素、免疫抑制剂或者肾移植治疗；②肿瘤、脑血管疾病、胃肠疾病、急慢性感染疾病；③系统性红斑狼疮、药物及毒物等导致的继发性膜性肾病。研究经医院伦理委员会批准因素。

1.2基本资料收集 收集患者年龄、性别、体重指数(BMI)、血压、血常规、尿常规、肾活检报告等临床资料。

1.3指标检测 参考文献〔8〕对患者血流介导的血管扩张功能(FMD)进行测量。患者入院检测时，抽取空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min，收集血清，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测患者血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、血红素加氧酶(HO)-1水平及血管性血友病因子(vWF)、内皮素(ET)含量，采用硝酸还原法检测一氧化氮(NO)水平，所用试剂盒均由美国RD公司提供。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行独立样本t检验或非参数Mann-WhitneyU检验、χ2检验、Spearman相关性分析。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 两组性别、年龄、糖尿病构成比、高血压构成比、BMI、收缩压、舒张压、总蛋白、总胆固醇(TC)含量比较差异无统计学意义(P>0.05)；IMN组24 h尿蛋白(UP)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)水平均显著高于对照组(均P<0.05)；而估算的肾小球滤过率(eGFR)、血清白蛋白水平及FMD均显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2两组SOD、MDA、HO-1水平及内皮损伤比较 IMN组MDA、HO-1、ET、vWF水平均显著高于对照组(均P<0.05)；SOD、NO水平显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组SOD、MDA、HO-1及内皮损伤水平比较

2.3SOD、MDA、HO-1水平与FMD的相关性 MDA、HO-1水平与FMD呈负相关(r=-0.810、-0.289，均P<0.01)，而SOD水平与FMD呈正相关(r=0.845，P<0.01)。

3 讨 论

IMN占我国原发性肾小球疾病的9.89%，其中以老年患者居多。IMN患者预后差异较大，部分患者可自发性缓解，但仍有部分患者的肾功能会逐渐恶化，并且进展为末期肾脏疾病〔9,10〕。有研究认为IMN发病率与年龄呈正相关，随着后续研究深入发现IMN发病也呈现出年轻化趋势〔11〕。IMN的发病机制尚未完全研究清楚，有报道显示抗原抗体于肾小球上皮细胞下原位免疫复合物的形成在IMN发病过程中具有重要意义，抗原抗体免疫复合物有利于膜攻击复合物C5b-9形成，促进足细胞活化，从而促进生物活性分子(蛋白水解酶、氧自由基)释放。生物活性分子增加会增强肾小球基底膜的通透性，导致UP含量升高。氧化应激参与糖尿病肾病发病机制，可以通过线粒体产生过量活性氧，产生肾小球系膜细胞肥大、足细胞损伤、肾小管间质损害，从而影响肾组织的结构与功能〔12〕。本研究表明IMN老年患者肾功能出现障碍，也提示其存在肾功能损伤，这与内皮功能损伤具有密切关系，内皮细胞功能损伤会引发免疫炎症反应，导致系膜细胞及上皮细胞发生病变，从而影响肾小球的供血、供养，最终引发肾小球疾病〔13,14〕。FMD主要是通过加压前臂以增加切应力，刺激血管内皮分泌NO来扩张血管，再利用高频率超声观察肱动脉内径变化百分率，从而间接评估内皮功能〔15〕。本研究提示IMN老年患者的内皮功能存在损伤。ET是由21个氨基酸组成的多肽，属于缩血管物质。vWF是由内皮细胞产生的一种糖蛋白，在缺血、缺氧、血管损伤等条件下，内皮细胞功能受损，通透性增强，胞内vWF转移至细胞表面、进入血液，促进血小板的黏附作用，是内皮障碍损伤的标志之一。本研究结果表明IMN老年患者确实存在内皮功能损伤。

内皮细胞损伤后，脂质蛋白更易进入皮下，经反应形成过氧化低密度脂蛋白，激活炎症反应、氧化应激，加重肾组织功能损伤。氧化应激在IMN疾病发生、进展中的作用机制尚不明确，因此，分析IMN患者氧化应激情况对研究IMN的发病机制具有重要意义。氧化应激主要是指机体遭受有害刺激时，体内的氧化与抗氧化平衡失调，更倾向于氧化，产生中性粒细胞炎性浸润、蛋白酶分泌增加，产生大量的氧化的中间产物。活性氧含量快速升高，促进体内蛋白质、脂质及碳水化合物等氧化损伤。活性氧作用于不饱和脂肪酸，使脂质过氧化终产物MDA含量升高，MDA会破坏血管的通透性，破坏肾组织细胞的膜结构稳定，增强血管的通透性〔16〕。因此，MDA也常作为脂质氧化情况的指标之一。SOD是活性蛋白酶，在抗氧化系统中具有重要作用。SOD可清除机体代谢产生的有害物质，其活性高低表明机体的抗氧能力强弱，与肾病、血液系统疾病、心血管疾病及内分泌系统疾病具有密切关系。HO-1是分布在各种组织细胞微粒体中的抗氧化酶，是机体的保护性分子，在正常生理状态下，HO-1呈现低表达，而慢性肾病患者体内呈现高表达，是对缺氧、氧自由基损伤表现的保护性反应，同时也是肾脏在应对氧化应激时的反馈机制〔17〕。秦丽等〔18〕在IMN患者血、尿、肾组织中的SOD、HO-1表达水平分析发现，IMN患者的氧化应激相关因子水平增加，并且与临床密切相关，本研究结果也支持其观点。本研究表明老年IMN患者的内皮功能损伤与氧化应激有关。