超声内镜对老年早期胃癌患者肿瘤浸润深度的诊断价值

段莎莎 李小环 姜红建

(新乡市中心医院内镜诊疗部，河南 新乡 453000)

胃癌是发病率和死亡率较高的恶性肿瘤。根据相关研究数据〔1〕，在我国恶性肿瘤人群中，胃癌的发病率分别位居第2位和第4位，发病率和病死率均高于世界平均水平。早期胃癌术后5年生存率可超过90%，甚至可治愈，而进展期胃癌术后5年生存率低于30%〔2〕，因此，对早期胃癌进行及时的诊断和手术治疗是改善胃癌患者预后的关键手段。然而，早期胃癌一般缺乏特异性的临床症状，与慢性胃炎、胃溃疡等胃部慢性疾病表现相似，故易造成漏诊和误诊，我国的早期胃癌诊断率仅为10%左右〔3〕，明显低于日本、韩国等，是影响我国胃癌患者预后的重要原因。目前临床上对于胃癌的诊断“金标准”仍然是消化内镜检查和病理活检，但常规的白光内镜在获取病灶形态特征方面具有一定的局限性。有报道称〔4〕，常规胃镜筛查胃癌的敏感性仅为60%～80%，特别是在术前临床分期中的灵敏度和特异度均有待提高，因此，近年来学者们不断尝试采用新型内镜检查技术来提高早期胃癌诊断效率，超声内镜是其中应用较多的一种，学术界基本认可了超声内镜在早期胃癌诊断中的价值，但针对其在术前分期的效果仍存在一定争议〔5〕。本文分析超声内镜对老年早期胃癌患者肿瘤浸润深度的诊断价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 2018年1月至2019年12月新乡市中心医院160例老年早期胃癌患者为研究组，其中Tis期47例、T1a期87例、T1b期26例。同期100例老年胃黏膜下良性肿瘤患者为对照组，其中间质瘤35例、脂肪瘤26例、平滑肌瘤12例、异位胰腺7例。患者均签署知情同意书自愿参与本研究，研究经医院医学伦理委员会审核通过。纳入标准：研究组均符合美国国立综合癌症网络(NCCN)制订的《胃癌临床实践指南2016年，第三版》中的早期胃癌诊断标准〔6〕，均经术后病理检查确诊，对照组均符合中华医学会制订的《临床诊疗指南·消化系统疾病分册》中的胃黏膜下良性肿瘤诊断标准〔7〕，均经内镜下病理活检确诊，年龄>60岁，临床资料完整。排除标准：合并有其他部位恶性肿瘤、肝肾功能不全；既往有胃部手术史；术前已接受抗肿瘤治疗；具有消化道内镜检查禁忌的患者。

1.2基础资料 通过查阅病历资料对患者的年龄、性别构成、合并基础疾病、幽门螺旋杆菌感染情况及研究组的临床分期、对照组的疾病构成等进行对比，其中，临床分期参照TNM分期标准，Tis期指原位癌，即肿瘤局限于胃黏膜上皮；T1a期指肿瘤已浸润黏膜固有层或黏膜肌层；T1b期指肿瘤已浸润黏膜下层。

1.3超声内镜检查 两组均于术前行超声内镜检查。检查方法为：采用GF-UE260 型超声内镜(日本奥林巴斯公司)对两组行超声内镜检查，检查前15 min给予患者口服祛泡剂，检查时患者取左侧卧位，首先进行常规内镜检查，初步明确病变的大小和部位，并将胃内残留物尽可能吸净，而后经鼻腔将EchoEU-M2000型超声探头置入胃腔，采用环形扫描方式进行检查，设定探头频率为5 MHz。具体方法为：首先直接将探头插至十二指肠降部，而后采用退镜法进行检查。先向十二指肠内注水200～300 ml，对胰头、胰周淋巴结、幽门周围淋巴结等进行观察，而后向胃内注水500～600 ml，自幽门缓慢退镜至贲门，对胃黏膜变化进行整体观察，进一步对病变部位黏膜及周围黏膜组织改变进行观察，当发现囊性结构、可疑血管结构时切换至彩色多普勒模式对血流信号进行观察，再以相同方法对胰体、胰尾、肝脾、胃周围淋巴结进行探查。判定浸润深度的标准为：①Tis期：超声内镜检查可见仅第1层为回声增强；②T1a期：超时内镜检查可见低回声仅影响1～2层；③T1b期：超声内镜检查可见第3层回声层变细、低回声芽状浸润。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验或Fisher确切概率法，采用受试者工作特征(ROC)曲线对超声内镜诊断早期胃癌及T1b期胃癌的价值进行分析，计算曲线下面积(AUC)及灵敏度、特异度；采用Kappa系数对超声内镜与病理检查在早期胃癌及T1b期胃癌诊断中的一致性进行检验。

2 结 果

2.1两组基础资料比较 两组年龄、性别、基础疾病、幽门螺旋杆菌感染率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基础资料的对比

2.2超声内镜诊断老年早期胃癌及其浸润深度价值 ROC曲线结果显示，在早期胃癌与胃黏膜下良性肿瘤及T1b期胃癌与Tis/T1a期胃癌的诊断中，超声内镜的AUC分别为0.906和0.782(P<0.05)，95%CI为0.862～0.949、0.664～0.899灵敏度和特异度分别为0.931、0.557和0.880、0.948。见图1和图2。

2.3超声内镜检查与病理检查诊断老年早期胃癌及其浸润深度的一致性 早期胃癌与胃黏膜下良性肿瘤及T1b期胃癌与Tis/T1a期胃癌的诊断中，超声内镜检查与病理检查的Kappa系数分别为0.813和0.559，95%CI为0.740～0.886、0.379～0.739(t=13.106、7.110，均P<0.001)。

病变处可见黏膜层、黏膜肌层呈低回声增厚，较厚处约6.2 mm，后方局部黏膜下层毛糙图2 早期胃癌及胃黏膜下良性肿瘤的超声内镜表现

3 讨 论

本文提示，超声内镜在早期胃癌与胃黏膜下良性肿瘤的鉴别诊断和肿瘤浸润程度诊断中均具有一定的价值，且与病理检查具有中高等强度的一致性。术前分期是针对胃癌合理制订手术策略的重要依据，随着消化内镜技术的不断进步，经内镜下切除胃癌者的预后已与行传统手术切除患者基本相当〔8〕，但内镜下治疗对于发生淋巴结转移或突破黏膜下层的进展性胃癌效果不佳，因此，在术前针对胃癌患者的肿瘤浸润深度进行准确的评价具有重要的临床意义。临床上预测早期胃癌浸润深度的内镜技术主要包括了普通白光内镜、超声内镜、窄带成像技术、红外电子内镜等，但仍然缺乏统一的诊断标准，特别是常规的普通白光内镜结果受操作者的主观因素影响较大、检查结果一致性差〔9〕。超声内镜是一种自20世纪80年代开始应用的新型检查技术，其优势在于能将超声与内镜技术相结合从而获取更加详细的腹腔脏器信息，最初多用于引导切割式穿刺活检、肿瘤消融治疗、血管介入及各种穿刺引流等诊治操作，特别是在经皮肝脏穿刺活检、胆道引流术等应用较多〔10〕。随着研究的深入，超声内镜在胃癌诊断中的价值也逐渐被发现，相关研究已证实〔11,12〕，超声内镜对于上消化道隆起型病变诊断的准确率要高于X线计算机断层摄影(CT)造影检查等其他影像学方法，特别是在病变起源层次诊断方面具有独特的优势，同时，对于胃癌术前淋巴结分期(N分期)具有较高的准确性。在术前肿瘤分期(T分期)、判定早期胃癌浸润深度及指导临床治疗方面，采用微探头行超声内镜检查的效果要优于白光内镜，与多层螺旋CT、窄带成像放大内镜比较等也有一定的优势〔13〕。本研究提示临床医生可考虑将超声内镜作为一种辅助手段用于早期胃癌的术前分期，从而提高临床诊治效果。 本研究发现，在早期胃癌肿瘤浸润深度的诊断中，超声内镜检查仍然存在着灵敏度不足的问题。分析其原因，主要包括以下几个方面：①虽然超声内镜对于消化道黏膜下层病变具有较高的准备性，但消化道黏膜下层具有组织结构疏松、形态变化多样的特点，故发生在黏膜下层的病变缺乏特异性影像学特征，某些病变可能出现回声不均匀、层次不清晰、周围结构显示不清等问题，导致超声内镜对于黏膜下层低回声病灶的精准诊断仍较为困难〔14,15〕；②在老年患者中，基础疾病较多，幽门螺杆菌感染率较高，导致胃黏膜下囊肿、脂肪瘤、异位胰腺、平滑肌瘤、间质瘤、炎症、息肉、神经内分泌瘤等表现比较复杂〔16〕，一定程度上影响了超声内镜对于早期胃癌肿瘤浸润深度的评价；③在实际临床工作中，超声内镜检查中往往存在不同疾病患者超声内镜表现相似且不典型、内镜医师的诊断水平不足、缺乏对少见和罕见疾病的诊断经验等问题〔17〕，而超声内镜对于早期胃癌分期的评价效果又会受到肿瘤直径、肿瘤部位、大体分型等因素的影响，其对于肿瘤直径较大、胃上段肿瘤、超声分型为隆起型肿瘤的评价准确性较低〔18〕，均在一定程度上影响诊断效率。因此，有研究〔19〕建议采用常规白光内镜与超声内镜相结合的方式来提高诊断效率，对常规内镜评估为黏膜内癌的患者，不再另行超声内镜检查，只有在传统内镜无法准确判定或评估为黏膜下癌的患者，才推荐进行超声内镜检查，从而能在术前准确诊断浸润程度。临床医生在应用超声内镜针对早期胃癌进行术前评价时，应对其误诊和漏诊问题给予高度重视，并联合采用其他诊断方法提高其诊断效率。

综上，超声内镜在老年早期胃癌的鉴别诊断和浸润深度诊断中均具有一定价值，且与病理检查具有一致性，但在肿瘤浸润深度诊断中存在灵敏度不足的局限，应考虑与其他诊断方法联合用于患者的术前分期，以提高诊断的准确性。